专科手术麻醉之骨科手术麻醉.docx

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1、(PA02)明显低于同龄的其他手术患者。这些患者的低氧可能反映年龄所引起的上述呼吸系统变化，可能来源于卧床引起的肺不张、积坠性肺炎，充血性心衰导致的肺淤血、肺实变。脊柱手术中，胸椎侧凸可引起胸腔狭小，从而引起胸壁顺应性下降和限制性肺疾病。Cobb角大于65。通常可引起肺容量显著下降。尽管运动耐量是反映脊柱弯曲程度对呼吸功能影响的一项重要指标，但是术前还应进行正规的肺功能检测。肺活量低于正常值的40%,预计术后需要通气支持。动脉血气分析的主要异常为低氧血症，它是由于肺泡过度通气造成通气/血流比失调所致。慢性低氧血症可引起肺血管阻力升高，严重可导致肺源性心脏病。需行超声心动图检查以排除肺动脉高压和

2、右心室肥大。肺动脉高压患者的心电图可出现右室肥大和右房增大的表现。类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者还经常存在困难气道的风险。在手术前应注意是否存在颈椎稳定性异常或颈椎活动受限等问题。成年类风湿性关节炎易造成寰枢关节不稳定，当类风湿病侵及C2齿突外的滑膜囊时可累及韧带，导致寰枢关节半脱位。麻醉过程中需防止颈椎屈曲并保持颈椎的稳定性。强直性脊柱炎好发于男性，主要为骨连接处韧带骨化，进行性骨化常累及中轴骨的关节软骨和椎间隙，后期发展至强直。由于此类患者常存在脊柱骨折和颈椎不稳定的风险，术中合理摆放手术和插管时的体位保护尤为重要。采用表面麻醉下纤支镜气管插管，并在清醒状态下安放患者体位可有效防脊柱手术中

3、，胸椎侧凸可引起胸腔狭小，从而引起胸壁顺应性下降和限制性肺疾病。Cobb角大于65。通常可引起肺容量显著下降。尽管运动耐量是反映脊柱弯曲程度对呼吸功能影响的一项重要指标，但是术前还应进行正规的肺功能检测。肺活量低于正常值的40%,预计术后需要通气支持。动脉血气分析的主要异常为低氧血症，它是由于肺泡过度通气造成通气/血流比失调所致。慢性低氧血症可引起肺血管阻力升高，严重可导致肺源性心脏病。需行超声心动图检查以排除肺动脉高压和右心室肥大。肺动脉高压患者的心电图可出现右室肥大和右房增大的表现。类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者还经常存在困难气道的风险。在手术前应注意是否存在颈椎稳定性异常或颈椎活动受限等

4、问题。成年类风湿性关节炎易造成寰枢关节不稳定，当类风湿病侵及C2齿突外的滑膜囊时可累及韧带，导致寰枢关节半脱位。麻醉过程中需防止颈椎屈曲并保持颈椎的稳定性。强直性脊柱炎好发于男性，主要为骨连接处韧带骨化，进行性骨化常累及中轴骨的关节软骨和椎间隙，后期发展至强直。由于此类患者常存在脊柱骨折和颈椎不稳定的风险，术中合理摆放手术和插管时的体位保护尤为重要。采用表面麻醉下纤支镜气管插管，并在清醒状态下安放患者体位可有效防（四）骨科手术患者血栓栓塞风险评估血栓栓塞性并发症仍是决定骨科手术后患者并发症发生率与死亡率的主要因素之一。全貌关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）以及髓部与骨盆骨折手术患者

5、静脉血栓性栓塞的发生率最高，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE） o有症状的PE患者的死亡风险比单纯DVT患者高18倍。急性DVT和PE存活者的短期并发症包括住院时间延长、与DVT和PE治疗有关的出血性并发症、DVT局部扩大及发生新的栓塞。远期并发症包括血栓后综合征、肺动脉高压和复发性DVT。手术后发生PE的危险因素包括高龄、肥胖、既往有PE和DVT病史、癌症及长期卧床患者。由于静脉血栓由纤维蛋白多聚体组成，因此DVT的预防和治疗应使用抗凝药物。DVT和PE初始治疗推荐使用低分子量肝素（LMWH）,其作用优于普通肝素（静脉或皮下给药）。应用LMWHs不需要监测凝血功能。虽然术前开始DVT预

6、防性治疗可能更有效，但是手术出血的风险也增加。术后6小时开始使用LMWH对预防DVT有效，也不增加出血；术后24小时再延迟性使用LMWH则效果下降。尽管抗凝的理想疗程尚不明确，但是对于常规骨科手术患者和非高危患者，LMWH的疗程应持续至少10小时。对于有DVT证据或较高危的患者，则应将预防性疗程延长至2835天。华法林通常用于DVT的长期治疗，治疗期间应将国际标准化比率（INR）维持在2.5。在美国，LMWH （依诺肝素）用法为每12小时给予30哨；而在欧洲为每日给予40mgo美国胸科医师学会指南不推荐单独使用阿司匹林来预（TKA）以及髓部与骨盆骨折手术患者静脉血栓性栓塞的发生率最高，包括深静

7、脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE） o有症状的PE患者的死亡风险比单纯DVT患者高18倍。急性DVT和PE存活者的短期并发症包括住院时间延长、与DVT和PE治疗有关的出血性并发症、DVT局部扩大及发生新的栓塞。远期并发症包括血栓后综合征、肺动脉高压和复发性DVT。手术后发生PE的危险因素包括高龄、肥胖、既往有PE和DVT病史、癌症及长期卧床患者。由于静脉血栓由纤维蛋白多聚体组成，因此DVT的预防和治疗应使用抗凝药物。DVT和PE初始治疗推荐使用低分子量肝素（LMWH）,其作用优于普通肝素（静脉或皮下给药）。应用LMWHs不需要监测凝血功能。虽然术前开始DVT预防性治疗可能更有效，但是手术出血的风

8、险也增加。术后6小时开始使用LMWH对预防DVT有效，也不增加出血；术后24小时再延迟性使用LMWH则效果下降。尽管抗凝的理想疗程尚不明确，但是对于常规骨科手术患者和非高危患者，LMWH的疗程应持续至少10小时。对于有DVT证据或较高危的患者，则应将预防性疗程延长至2835天。华法林通常用于DVT的长期治疗，治疗期间应将国际标准化比率（INR）维持在2.5。在美国，LMWH （依诺肝素）用法为每12小时给予30哨；而在欧洲为每日给予40mgo美国胸科医师学会指南不推荐单独使用阿司匹林来预1%, 一旦发生则死亡率很高，高达10%20% FES的临床表现包括呼吸系统、神经系统、血液系统和皮肤方面的

9、症状与体征，表现为呼吸困难、烦躁、淤斑三联征。其发病可呈渐发型，在1272小时内逐渐出现；也可呈暴发型，导致急性呼吸窘迫和心搏骤停。Gurd和Wilson在1974年提出了用于诊断FES的主要和次要标准，诊断FES至少需要符合任何一条主要标准和四条次要标准，同时有脂肪巨球蛋白血症的证据（表3-8-2,引自米勒麻醉学第7版）。淤点性皮疹是FES的特征性体征，皮疹通常出现在结膜、口腔黏膜以及颈部与腋窝的皮肤褶皱处。全麻时FES的临床征象包括呼气末二氧化碳（ETC02）降低、动脉血氧饱和度下降、肺动脉压增高等，心电图可能出现缺血性ST段改变及右心负荷过重。表3-8-2 Gurd的脂肪栓塞综合征的诊断

10、标准主要标准（至少一项）呼吸功能不全大脑受累淤点性皮疹次要标准（至少四项）发热心动过速视网膜改变黄疸肾功能改变实验检查特点脂肪巨球蛋白血症（必需的标准）贫血血小板减少症血沉高FES的病理生理机制尚不明了，但是可能与下述两个过程有关：脂肪与“骨髓残片”的栓塞，两者能机械性堵塞远端器官的毛细血管；诱发全身性炎症反应。大多数情况下，THA期间的栓塞性事件在临床上并无危险，但是一些患者仍可进展到FES。这种炎症反应包括炎症细胞的浸润、细胞因子的释放，在肺部造成肺内皮细胞损害并诱发急性呼吸窘迫综合征。Gurd和Wilson在1974年提出了用于诊断FES的主要和次要标准，诊断FES至少需要符合任何一条主

11、要标准和四条次要标准，同时有脂肪巨球蛋白血症的证据（表3-8-2,引自米勒麻醉学第7版）。淤点性皮疹是FES的特征性体征，皮疹通常出现在结膜、口腔黏膜以及颈部与腋窝的皮肤褶皱处。全麻时FES的临床征象包括呼气末二氧化碳（ETC02）降低、动脉血氧饱和度下降、肺动脉压增高等，心电图可能出现缺血性ST段改变及右心负荷过重。表3-8-2 Gurd的脂肪栓塞综合征的诊断标准主要标准（至少一项）呼吸功能不全大脑受累淤点性皮疹次要标准（至少四项）发热心动过速视网膜改变黄疸肾功能改变实验检查特点脂肪巨球蛋白血症（必需的标准）贫血血小板减少症血沉高FES的病理生理机制尚不明了，但是可能与下述两个过程有关：脂肪

12、与“骨髓残片”的栓塞，两者能机械性堵塞远端器官的毛细血管；诱发全身性炎症反应。大多数情况下，THA期间的栓塞性事件在临床上并无危险，但是一些患者仍可进展到FES。这种炎症反应包括炎症细胞的浸润、细胞因子的释放，在肺部造成肺内皮细胞损害并诱发急性呼吸窘迫综合征。Gurd和Wilson在1974年提出了用于诊断FES的主要和次要标准，诊断FES至少需要符合任何一条主要标准和四条次要标准，同时有脂肪巨球蛋白血症的证据（表3-8-2,引自米勒麻醉学第7版）。淤点性皮疹是FES的特征性体征，皮疹通常出现在结膜、口腔黏膜以及颈部与腋窝的皮肤褶皱处。全麻时FES的临床征象包括呼气末二氧化碳（ETC02）降低

13、、动脉血氧饱和度下降、肺动脉压增高等，心电图可能出现缺血性ST段改变及右心负荷过重。表3-8-2 Gurd的脂肪栓塞综合征的诊断标准主要标准（至少一项）呼吸功能不全大脑受累淤点性皮疹次要标准（至少四项）发热心动过速视网膜改变黄疸肾功能改变实验检查特点脂肪巨球蛋白血症（必需的标准）贫血血小板减少症血沉高FES的病理生理机制尚不明了，但是可能与下述两个过程有关：脂肪与“骨髓残片”的栓塞，两者能机械性堵塞远端器官的毛细血管；诱发全身性炎症反应。大多数情况下，THA期间的栓塞性事件在临床上并无危险，但是一些患者仍可进展到FES。这种炎症反应包括炎症细胞的浸润、细胞因子的释放，在肺部造成肺内皮细胞损害并

14、诱发急性呼吸窘迫综合征。Gurd和Wilson在1974年提出了用于诊断FES的主要和次要标准，诊断FES至少需要符合任何一条主要标准和四条次要标准，同时有脂肪巨球蛋白血症的证据（表3-8-2,引自米勒麻醉学第7版）。淤点性皮疹是FES的特征性体征，皮疹通常出现在结膜、口腔黏膜以及颈部与腋窝的皮肤褶皱处。全麻时FES的临床征象包括呼气末二氧化碳（ETC02）降低、动脉血氧饱和度下降、肺动脉压增高等，心电图可能出现缺血性ST段改变及右心负荷过重。表3-8-2 Gurd的脂肪栓塞综合征的诊断标准主要标准（至少一项）呼吸功能不全大脑受累淤点性皮疹次要标准（至少四项）发热心动过速视网膜改变黄疸肾功能改

15、变实验检查特点脂肪巨球蛋白血症（必需的标准）贫血血小板减少症血沉高FES的病理生理机制尚不明了，但是可能与下述两个过程有关：脂肪与“骨髓残片”的栓塞，两者能机械性堵塞远端器官的毛细血管；诱发全身性炎症反应。大多数情况下，THA期间的栓塞性事件在临床上并无危险，但是一些患者仍可进展到FES。这种炎症反应包括炎症细胞的浸润、细胞因子的释放，在肺部造成肺内皮细胞损害并诱发急性呼吸窘迫综合征。Gurd和Wilson在1974年提出了用于诊断FES的主要和次要标准，诊断FES至少需要符合任何一条主要标准和四条次要标准，同时有脂肪巨球蛋白血症的证据（表3-8-2,引自米勒麻醉学第7版）。淤点性皮疹是FES的特征性体征，皮疹通常出现在结膜、口腔黏膜以及颈部与腋窝的皮肤褶皱处。全麻时FES的临床征象包括呼气末二氧