二甲医院评审全员应知应会手册.docx

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1、二级甲等综合医院评审员工应知应会手册第一章医院评审基础知识1 .什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2 .医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3 .医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4 .医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心。5 .医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系

2、，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。6 .医院评审的周期4年7 .医院评审各科室要准备和查阅的材料7 .1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；8 .2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结：（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况;（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。8 .医院评审的分类周期性评审和不定期重点检杳。9 .医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息

3、统计评价（DRGS负性事件评价现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。10 .医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。11 .二级综合医院评审依据及标准体系医院评审办法、二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准实施细则。12 .二级综合医院评审标准实施细则指标体系构成共设置7章63节321条标准与监测指标，其中33条核心条款。其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标。13 .二级综合医院评审标准实施细则项目分类基本项目、核心条款和可选项目。14 .评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医

4、院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目o）15 .评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。16 .评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即p1an,D即do,C即check,A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。17 .二级综合医院评审结果项目类别第一章至第六章基本标准48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等290%260%220%100%270%220%18 .迎接医院等级评审领导组织机构医院成立“评审”工作领导小组及医院二甲评审迎评办公室

5、。19 .医院评审主要应用的评审方法（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。(2)追踪方法学：个体和系统追踪。(3)现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。(4)现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。(5)问卷调查：满意度。(6)演练、实地操作。20 .常用医疗质量管理工具(1)传统7种工具:调查表法、质控图、分类法(分层法)、排列图法(主次因素分析法)、因果分析图法(鱼刺图)、直方图法、散点图(相关图)。(2) PDCA循环(戴明环)：P(P1an)一计划，确定方针和目标，活动计划；D(Do)一执行，实地去做，实现计划内容；C(CheCk)检查，总结执行结果，

6、注意效果，找出问题；A(ACtiOn)一行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。(3)追踪方法学(TraCeMe1hodo1ogy,TM)是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。第二章医疗质量与医疗安全管理1 .什么是PDCA照是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。P-p1an计戈J:界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。Dd。实施:确实执行计划。C-CheCk

7、检查:将执行成果与计划中的评估基准进行比较。A-action处理:对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2 .质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3 .医院的院、科两级质量管理组织（1）院级:医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会与学术委员会等（2）科级：科室质量管理小组。每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员

8、及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。4 .改进住院流程(1)转科、转院制度接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别(两种方法:病人姓名和床位号)和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天(含3天)，转出科须写副主任医师查房记录。(2)危重病人转运程序病情危重病人原则上应尽量减少搬运,就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属,告知病人家属转运目的

9、利风险,家属知情同意并签字。(3)出院病人随访、预约管理制度主管医师作为实施随访工作第一责任人。随访范围：所有出院病人,尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。(4)维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充维唯是疾病趣遗功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。B病人的权利有权接受治疗,不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。

10、有权在安全及隐私的医立处境接受诊疗照顾。有权参与诊疗照顾过程讨论,并决定治疗方式,包括选择其他治疗或拒绝治疗。有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方案及预后。在诊疗过程中医生都会予以保密,未经病人同意，不会向无关人员透露。有权决定是否在病危时实施抢救。有表达减轻疼痛的权利。有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。有权知道相关医疗服务的收费情况。若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。C病人的合作义务为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。请病人和家属积极

11、参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。请遵守医院的相关规定和流程，尊里医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁,感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。D诊疗知情同意履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征

12、得病人或家属签名同意时，报请医务处或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。5 .患者安全目标及措施（一）确立领跑度，识别患者身份1医院住院患者的唯一标识是病案号,使用病案号可以获得准确的患者信息。2 .在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品

13、、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3 .在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。4 .在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕超作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1 .新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2 .下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。3 .医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复,且保证医嘱能被他人清晰理解1）口头医嘱处理流程：1使用

14、范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。4 .流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安甑，事后补记医嘱内容。（）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方）

15、,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。5 .手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。6 .手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。7 .实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别