专科手术麻醉之妇产科手术麻醉管理.docx

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1、专科手术麻醉之妇产科手术麻醉(-)麻醉特点1 .全呼吸道黏膜毛细血管充血扩张，使声门口变小，为减少气道梗阻的发生，行气管插管时宜选用内径6. 06.5mm的气管导管。气道水肿使气管插管更加困难。2 .由于潮气量增加，分钟通气量增加，功能残气量减少，耗氧量显著增加，使妊娠妇女更易发生低氧血症。3 .妊娠患者误吸的危险性增高。如拟施全麻，常规给予非颗粒状抗酸药，如组胺受体阻滞药或甲氧氯普胺，并行快诱导插管。4 .可出现仰卧位综合征。仰卧致静脉回流减少，心排血量下降，子宫胎盘血流减少。为防止仰卧时腹主动脉下腔静脉受压迫，可将子宫移向左侧，即患者体位向左侧倾斜30。5 .妊娠期间吸入麻醉药的MAC降至

2、原来的40%。6 .由于腹内压升高，硬膜外静脉扩张，置入硬膜外导管时，血性回流更为常见。7 .妊娠患者产生同样程度的硬膜外阻滞所需局麻药用量较非妊娠患者少。8 .椎管内麻醉、腹主动脉及下腔静脉受压、围产期出血等皆可导致低血压。产科麻醉中理想的血管加压药应在升高母体血压的同时不减少子宫胎盘血流。(1)麻黄碱同时兴奋a、P受体，使外周及子宫的血流都有所增加，为治疗母体低血压的首选药。(2)纯粹的a肾上腺能受体激动药如去氧肾上腺素和甲氧胺，混合性a受体激动药如肾上腺素和去甲肾上腺素，可提升母体血压但减少子宫胎盘血流。但是用小剂量去氧肾上腺素治疗母体低血压时对子宫胎盘血流并无影响，用于麻黄碱无效或禁忌

3、的情况。(-)阴式分娩的麻醉1 .为减轻产程中的疼痛和焦虑，可全身用药，但并无理想的药物，因为所有这类药都可透过胎盘对胎儿产生抑制，故尽量不用。2 .硬膜外阻滞用于分娩止痛(1)通常在宫缩达到活跃期时(初产妇宫颈口扩张至56cm,经产妇34cm)开始进行。(2)可减少疼痛引起的内源性儿茶酚胺的分泌释放，从而增加子宫胎盘灌注。(3)疼痛的减轻可缓解子宫收缩时的过度通气，从而减少碱中毒引起的子宫胎盘灌注下降。(4)凝血功能障碍(如胎盘早剥或先兆子痫患者)禁用，低血容量禁用。(5)可致产程减慢，可能延迟分娩过程。(6)硬膜外置管前预输500100(l晶体液，以防硬膜外起效后血压下降。(7)硬膜外置管

4、前应给予非颗粒状抗酸药。(8)使用0.0625%0. 1%的布比卡因或罗哌卡因，可加少量阿片药，可用PCA装置。(9)每次硬膜外注药后2030分钟内应隔几分钟测一次血压。血压下降可给予麻黄碱纠正。导致低血压时可造成子宫胎盘灌注不足。(10)应控制麻醉平面不超过T10。分娩镇痛用药见表3-12-1 o表3121分娩镇痛的用药硬膜外用药布比卡因0.125%+芬太尼lgml布比卡因0.0625%+芬太尼2gml布比卡因0.125%+苏芬太尼0.2gml布比卡因0.0625%+苏芬太尼0.3gml布比卡因0.0625%+苏芬太尼0.5gml罗哌卡因0.2%+芬太尼lgml罗哌卡因0.1%+芬太尼2gm

5、l罗哌卡因0.2%+苏芬太尼0.2gml罗哌卡因0.1%+苏芬太尼0.3gml罗哌卡因0.1%+苏芬太尼0.5gml鞘内用药布比卡因2.5mg+芬太尼1025g布比卡因2.5mg+苏芬太尼310g罗哌卡因4mg+芬太尼1025g罗哌卡因4mg+苏芬太尼310g(三)剖宫产手术的麻醉1 .区域麻醉椎管内麻醉：麻醉平面应达到T4,但子宫牵拉或腹腔探查时患者仍可有内脏不适感。局麻药中加入少量麻醉性镇痛药，如芬太尼1025ug,可减少术中牵拉不适的发生。2 .全麻(1)急诊剖宫产术，如患者不适于或拒绝行椎管内麻醉，或预计会发生大出血，合并充血性心力衰竭，以及需要子宫松弛者，可选用全麻。(2)患者误吸的

6、风险增加。(3)静注硫喷妥钠、丙泊酚、氯胺酮、琥珀酰胆碱、罗库溪镂，按压环状软骨行快诱导插管。(4)气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。(5)全麻剖宫产因应用浅麻醉且诱导后立即切皮，手术中可发生知晓。(6) 50%N20与氧混合气并0. 75%L 0%安氟醛或异氟醛吸入。(7)通气过度将对子宫血供造成不良影响，必须避免发生。(8)脐带钳闭后可用麻醉性镇痛药。(四)先兆子痫与子痫的麻醉1 .先兆子痫是一种高血压、蛋白尿和全身水肿的综合征；如发生抽搐，则称为子痫。2 .无低血容量或凝血功能障碍的先兆子痫患者拟行剖宫产术，可选择硬膜外麻醉。产程早期行硬膜外镇痛有助于降低母体循环中肾上腺素和

7、去甲肾上腺素的水平，改善子宫胎盘灌注。3 .脊麻可因低容量状态下交感神经阻滞而导致突然发生严重低血压，致使子宫胎盘灌注减少和胎儿窒息，一般不宜采用。4 .全麻用于凝血功能障碍或有其他椎管内麻醉禁忌证而拟行急诊剖宫产术者。此类患者易发生声门周围水肿，快速诱导插管困难。镁剂对肌松药和镇痛药的敏感化作用亦应加以注意。5 .因体循环和肺循环血压升高，脑出血及肺水肿的发生率增高。（五）胎盘早剥患者的麻1 .胎盘早剥患者常有凝血因子消耗和纤溶系统激活，是妊娠DIC最常见的原因。必要时需给血液制品治疗。2 .胎盘早剥患者行椎管内麻醉之前必须检查凝血功能指标。只有在无胎儿窘迫、无血容量不足、无凝血功能异常的轻

8、度胎盘早剥患者才可行椎管内麻醉。（六）产后胎盘残留的麻醉1 .如患者硬膜外或脊麻仍有效，则有利于清除胎盘。如需松弛子宫，且出血尚不太多，静脉推注硝酸甘油50100ug,可有效地使子宫松弛。2 .如出血活跃且患者已有低血容量表现，实施椎管内麻醉会导致严重低血压，视为禁忌。需行快速诱导插管全麻。3 . 一旦子宫松弛至胎盘可取出的程度，应立即停吸入药，以防子宫弛缓而进一步出血。（七）妊娠期非产科手术的麻醉1 .尽可能选在中孕期（46个月）进行手术。2 .保持子宫胎盘血流。3 .尽可能采用区域麻醉，尤其是椎管内麻醉，以最大限度地减少胎儿接触局麻药和患者误吸及气道梗阻的风险。4 .避免接触致畸物质。(八)妊娠期心肺复苏1 .妊娠期心搏骤停罕见，但一旦发生，复苏较非妊娠者更为困难，不易成功。2 .心搏骤停发生时立即气管插管，保证气道通畅。3 .保持子宫左移位，在妊娠24周以后及产后初期必须如此。4 .立即通知新生儿科医生，以备未足月而窘迫的胎儿急产。5 .若4分钟内积极复苏未获成功，应考虑剖宫产以解除主动脉下腔静脉压迫，提高母婴存活机会。6 .实行标准的高级生命支持(CLS)步骤，如常规推荐的药物、剂量及除颤技术。7 .如灌注不足，可考虑行开胸心脏按压。8 .布比卡因中毒或大片肺栓塞病例，可考虑行体外循环。