临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-4.腹泻.docx

《临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-4.腹泻.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-4.腹泻.docx（8页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-4,腹泻问答题1便秘的病史采集要点正确答案：详见解析参考解析：1.澄清患者所指便秘的确切含义：如排便频次、每次便量（江南博哥）及是否费力。2.了解起病及病程有无诱因（感染后？压力大？饮食、生活环境改变？较大生活事件？），持续或者间断，病程多久。3.伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血等。4,伴发病：如代谢病、内分泌病及慢性铅中毒等药物及手术史。5.注意镇静镇痛剂、麻醉剂、抗抑郁药、抗胆碱药及钙离子通道阻滞剂等药物及分娩、盆腔手术均可对疾病有影响。问答题2.腹泻的伴随症状正确答案：详见解析参考解析：（1）腹痛：常见于肠道感染，胃肠

2、疾病，胰腺疾病，肠道肿瘤，炎性肠病。（2）发热：可见于急性细菌性痢疾，伤寒或副伤寒，肠结核，肠道恶性淋巴瘤，Crohn病，溃疡性结肠炎发作期，败血症等。（3）里急后重：肛门直肠疾病，如菌痢、直肠炎、直肠癌。（4）明显消瘦：小肠病变为主，如胃肠道恶性肿瘤，肠结核，吸收不良综合征等。（5）皮疹与皮下出血：见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫瘢、糙皮病。（6）腹部包块：见于胃肠恶性肿瘤，肠结核，Cre）hn病及血吸虫肉芽肿。（7）重度失水：见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等。（8）关节痛或肿胀：见于CrOhn病，溃疡性结肠炎，系统性红斑狼疮，肠结核，WhiPPIe病等。问答题3.腹

3、泻的病因正确答案：详见解析参考解析：（1）急性腹泻的常见病因有：肠道疾病，如各种病原菌感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、CrOhn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等；急性中毒，如服用毒蕈、鱼胆及化学药物如碑、铅、汞等；全身性感染，如败血症、伤寒、钩端螺旋体病等；其他如变态反应、药物副作用等。（2）慢性腹泻的常见病因有：胃部疾病，肠道慢性感染，肠道非感染性病变，肠道肿瘤，肠道内瘦，胰腺疾病，肝胆疾病所致。（3）全身性疾病：如内分泌及代谢障碍疾病（甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤）、系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等以及一些药物（利血平、甲状腺素、洋地黄类药

4、物、消胆胺、某些抗肿瘤药物及抗生素）的应用。另外，神经功能紊乱也可导致腹泻。问答题4.便秘的临床表现正确答案：详见解析参考解析：（1）功能性便秘主要是由于肠功能紊乱所引起的。表现为平时排便顺畅的人，出现暂时性便秘的情形。通常发生于不吃早餐、摄食量过少、偏食等人群。止匕外，工作忙碌、水分摄取不足、生活环境变化、焦虑、月经、妊娠等，也都是便秘的原因。只要将上述原因排除，马上就会恢复正常。（2）急性器质性便秘主要是由胃肠道器质性病变引起的急性排便困难，其代表有肠梗阻和肠扭转。除排便困难外，主要表现为原发疾病的症状，常会伴随剧烈的腹胀、腹痛、呕吐等症状。因为是脏器的异常所致，所以称之为器质性便秘，必须

5、尽快去医院诊治。（3）顽固性便秘主要表现为便秘的症状，便次太少或排便不畅、费力、困难、粪便干结且量少。正常时，每日便12次或23日排便一次，但粪便的量和便次常受食物种类以及环境的影响。许多患者的排便每周3次，严重者长达24周才排便一次；有的每日排便可多次，但排便困难，排便时间每次可长达30分钟以上，粪便硬如羊粪，且数量极少。问答题5.便秘的伴随症状正确答案：详见解析参考解析：便秘伴剧烈腹痛、腹胀及呕吐等症状，常提示为急性便秘，应考虑有肠梗阻的可能。肠梗阻时，腹部听诊多可闻及肠鸣音亢进或闻及呈高调的金属音，至晚期可发生肠麻痹。便秘伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病（

6、CrOhn病）或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的索条状或腊肠状肠管时，应疑及是乙状结肠痉挛。便秘与腹泻交替，并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。下腹部或直肠、肛门内胀痛不适，用力解出坚硬而粗大的粪团后胀痛减轻，多提示为直肠性便秘（排便刺激减弱）；左下腹隐痛不适，解出呈栗子状的坚硬粪团后，隐痛缓解，多提示结肠痉挛或肠易激综合征。问答题6.简要病史：患者，女性，35岁，便秘12年，体重无减轻。正确答案：详见解析参考解析：评分要点：（总分15分）1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）排便情况：

7、多久排便一次，量、形状，有无费力感，间断或者持续，肛周情况。最早出现便秘前有无感染或者较大生活事件，是否分娩后出现，是否行过盆腔手术。伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血、贫血等。有无特殊药物服用史。发病以来生活环境的变化及一般状况。（2）诊疗经过（2分）发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。曾做过哪些治疗、疗效如何。是否服过泻药。相关病史（3分）是否有药物过敏史。与该疾病有关的其他病史。2,问诊技巧（2分）（1）条理性强、能抓住重点。（1分）（2）能够围绕病情询问。（1分）问答题7简要病史：女性，55岁。间断左下腹痛、腹泻2年，加重3天门诊就诊。要求：你作为住院医

8、师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无精神紧张、饮食不当、饮酒及服药。腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变、有无脓血和黏液）。腹痛：性状及程度，与排便的关系，加重或缓解因素。伴随症状：有无发热、盗汗、关节痛、里急后重、呕吐。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、粪常规、粪培养、领灌肠造影、结肠镜检查。治疗情况：用药情况，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠及近期体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无结核病、细菌性痢疾、阿米巴痢疾

9、、炎症性肠病、肿瘤病史，有无疫区居住史。月经生育史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题8.腹泻的发生机制正确答案：详见解析参考解析：腹泻的发病机制相当复杂，从病理生理角度可归纳为分泌性腹泻、消化功能障碍性腹泻、渗透性腹泻、动力性腹泻、吸收不良性腹泻五个方面，具体病例往往涉及多种原因，而仅以其中之一机制占优势。问答题9.腹泻的表现正确答案：详见解析参考解析：了解起病及病程，腹泻次数及粪便性质，腹泻与腹痛的关系。问答题口0.【简要病史】女孩，2岁，消瘦1年，加重半年，伴食欲差、间断腹泻。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉

10、及相关鉴别询问（答出4项得8分，最多得8分）发病诱因：有无饮食改变、消化道疾病等。（0.5分）体重变化：何时不增、何时减轻，现体重。（1.5分）喂养情况：是母乳喂养还是人工喂养，添加辅食情况，每天进食量。（2分）消化道症状：腹泻情况（时间、程度、大便性状），有无呕吐。（2分）其他症状：有无发热、咳嗽、面色苍白、烦躁。（1分）发病以来的意识状况、睡眠、小便情况。（1分）诊疗经过（2分）是否到医院就诊，做过哪些检查。（1分）治疗情况如何。（1分）（2）相关病史（3分）是否有食物（包括牛奶等）、药物过敏史。（1分）出生情况：是否早产、双胎，有无先天性畸形（唇裂、腭裂、幽门梗阻等）。（1分）智能与运动

11、机能发育情况。预防接种史，传染病接触史。（1分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）问答题简要病史：患者，男，30岁，发热、腹泻、下腹痛3天门诊入院。初步诊断：细菌性痢疾正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。（2）发热：程度、热型，有无寒战。（3）腹泻次数，大便的性状、量、气味，有无里急后重。（4）腹痛的具体部位、性质、程度、持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（5）伴随症状：有无头痛、恶心、呕吐、口干。（6）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.诊疗经过是否到医院就诊，做过哪些检查：

12、如血常规、尿常规、粪常规、粪细菌培养、肛门指诊。（2）治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。（二）相关病史1.有无药物及食物过敏史。2.与该病有关的其他病史：有无类似疾病、慢性消化疾病病史，有无疫区疫水接触史。问答题12.简要病史：男性，48岁。间断腹泻伴腹部不适6年门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、季节因素、精神因素。腹泻：发作时大便次数、量、性状（需询问有无脓血和黏液便），有无里急后重。发作频度及持续时间。腹部不适：

13、具体部位、程度、规律性（如与进餐及排便的关系），有无腹痛及其具体情况。伴随症状：有无发热、盗汗、乏力、呕吐、皮疹、关节痛及眼部症状。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：粪常规及隐血、血常规、结肠镜或钢剂灌肠检查。治疗情况：是否用过抗菌药物、止泻药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无慢性细菌性痢疾、阑尾炎、结核病、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤及精神神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题13.腹泻的病史采集要点正确答案：详见解析参

14、考解析：1腹泻的特点起病和病程：骤发或缓发、持续性、复发性或间歇性，病程（3周为急性腹泻，三3周为慢性腹泻），有无腹泻便秘交替，腹泻与进食的关系。（2）大便次数与每次大便量。（3）粪便性状：松散不成形，糊状，水样，蛋花汤样，米汤样，洗肉水样，脓血便，血便，果酱样，漂浮油滴，含不消化食物，恶臭，酸臭。（4）注意腹泻为右侧性（小肠、右半结肠，大便次数相对较少每次大便量较多，无直肠刺激症状）或左侧性（左半结肠性，大便次数频繁，每次大便量少，有明显直肠刺激症状）。（5）注意腹泻为消化系统疾病或全身性疾病、理化因子所引起。2.伴随症状寒战，发热。（2）腹痛：性质，程度，部位，与排便的关系。（3）直肠刺激

15、症状：里急后重。（4）恶心，呕吐。（5）脱水，消瘦。（6）腹胀，消化不良。（7）皮肤和关节病变：皮肤红斑，结节，硬化；关节肿痛。（8）皮肤潮红。3.相关疾病和病史流行病学史，旅行史，不洁食物史。（2）肠道感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫引起的急性或慢性肠炎；急性出血坏死性肠炎；食物中毒；感染和吸收不良。（3）全身感染或应激引起的腹泻；艾滋病。（4）消化系统疾病：炎性肠病，吸收不良综合征，慢性胰腺炎，肠道肿瘤，肠屡，肠结核，腹泻与油脂餐（脂肪吸收不良）及乳类食物（乳糖酶缺乏），肠易激综合征，胃肠动力紊乱。（5）药物史：泻药，抗生素，抗酸剂，降压药，洋地黄，化疗药，乳果糖等。（6）急性中毒：河豚、碑

16、、磷中毒等。（7）相关疾病：内分泌病（糖尿病、甲亢、肾上腺皮质功能减退），结缔组织病（硬皮病、系统性红斑狼疮），右心衰竭，缺血性肠病等。（8）其他：精神因素，胃肠手术史，腹部放疗史。问答题14.便秘的病因正确答案：详见解析参考解析：慢性便秘病因较复杂，一般可无明显症状。按发病部位分类，可分为两种：结肠性便秘。由于结肠内、外的机械性梗阻引起的便秘称之为机械性便秘。由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起的便秘称之为无力性便秘。由于肠平滑肌痉挛引起的便秘称之为痉挛性便秘。直肠性便秘。由于直肠黏膜感受器敏感性减弱导致粪块在直肠堆积。见于直肠癌、肛周疾病等。习惯性便秘多见于中老年和经产妇女。问答题15.简要病史：女性，66岁。间断左下腹痛、腹泻伴消瘦2个月