临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-2.恶心与呕吐.docx

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1、临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-2.恶心与呕吐问答题1.简要病史：女性，39岁，上腹胀痛2天，呕吐1天急诊就诊。本例患者可能是十二指肠球溃疡伴幽门梗阻引起的（江南博哥）呕吐，相关的病史采集应包括：正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊发病可能诱因：如季节、饮食等。（2）呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。（3）呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、颜色（胆汁、血）、是否含发酵酸性宿食等。（4）相关伴随症状：如腹痛的情况。（5）发病以来饮食、睡眠、大小便情况。2.诊疗经过是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、尿淀粉酶

2、、腹平片、腹部B超、胃镜等。（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、肝胆疾病、胰腺疾病史等。2.有无药物、食物过敏史。3.有无烟酒嗜好。4.月经婚育情况。5.有无肿瘤等家族史。问答题2.【简要病史】男性，25岁，上腹痛伴呕吐1天。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）有无不洁饮食、暴饮暴食等。（2分）呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐内容物、量和气味，有无出血或咖啡样物。（2分）腹痛性质、特点、持续时间有无放射，呕吐后腹痛情况。（2

3、分）有无发热、黄疸等伴随症状。（1.5分）大小便、饮食、睡眠、体重情况。（0.5分）诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）（2）相关病史（3分）是否有集体发病者，有无药物过敏史。（1分）与该病有关的其他病史，有无溃疡病或慢性胃炎史，有无腹部手术史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）问答题3.简要病史：女性，36岁。呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无饮食不当或不

4、洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素。呕吐：是否为喷射性，呕吐时间及与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无宿食），呕吐后腹痛能否缓解。腹痛：具体部位、性质、程度及持续时间，有无放射痛及放射痛的部位，加重或缓解因素。伴随症状：有无寒战、发热、乏力、头痛、头晕、恶心、尿色变化，有无腹泻、便血等大便性状改变。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部B超检查。治疗情况：用药情况，疗效如何。（3）一般情况近期饮食、睡眠及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、胃炎、消化性溃疡、胆胰疾病、糖尿病

5、病史及手术史，月经婚育史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题【简要病史】男性，18岁，恶心、呕吐、尿黄12天，发热1天。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）有无上呼吸道感染、不洁饮食、饮酒及服药史。（2分）尿的颜色，是否伴尿频、尿急、尿痛。（2分）热型，体温是多少，有无出汗、寒战。（1分）有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变，有无腰痛、颜面及下肢水肿。（2分）饮食、尿量、睡眠、神志情况及体重变化情况。（1分）诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪

6、些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无肝胆、胰腺疾病史，有无肾病史，有无与肝炎患者接触史，有无输血史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）问答题5.简要病史：患者，女,40岁，间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门管溃疡伴幽门梗阻正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、饮食不当和季节的关系。（2）呕吐发生的时间，呕吐物性状、量，有无胆汁，有无呕吐隔夜食物或发酵食物，呕吐后症状能否缓解，有无排便及

7、性状。（3）腹痛的性质、规律性、放射部位，缓解因素。（4）伴随症状：泛酸、烧心、吞咽困难、呕血、黑粪、头晕、头痛、心悸、意识障碍。（5）一般情况：发病以来食欲、尿量、睡眠及体重情况。2.诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血、尿、粪便常规，粪便隐血、血电解质、腹部B超、胃镜等。（2）治疗用药情况。（二）相关病史1有无药物过敏史。2.与该疾病有关的其他病史有无类似发作、有无消化性溃疡病史及肝胆疾病史等。有无手术、外伤史。3.有无肿瘤家族史。问答题6.简要病史：女性，42岁。反复发作上腹痛3年，加重伴呕吐1周门诊就诊。既往有十二指肠球部溃疡病史。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出

8、应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无劳累、季节变化、精神紧张、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）及服用药物。腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率及规律性，有无放射及转移。加重或缓解因素。呕吐：次数，呕吐物性状、气味、量，与进食的关系。伴随症状：有无发热、腹胀、便血、大便性状及规律改变。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：肝功能、肾功能、血电解质、胃镜或上消化道领餐造影。治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂或黏膜保护剂治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏

9、史。十二指肠球部溃疡诊治情况。与该病有关的其他病史：有无肠道疾病、胆胰疾病病史。有无手术、外伤史。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题7简要病史：女性，28岁。停经50天，恶心、呕吐10天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、精神因素。停经与恶心、呕吐发生的关系。月经周期、量，有无痛经。呕吐：起病缓急，发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。伴随症状：

10、有无咽痛、发热，有无乏力、头晕、头痛、心悸，有无腹痛、腹泻。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿妊娠试验，腹部及妇科B超。治疗情况：是否用过止吐药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史与该病有关的其他病史：有无胃肠道疾病病史，有无精神神经系统疾病病史。婚育史、性生活史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题8.简要病史：全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往有慢性胃痛史。初步诊断：消化性溃疡穿孔。病史采集要点：（总分15分）正确答案：详见解析参考解析：1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及

11、相关鉴别询问（8分）发病诱因：劳累、精神紧张、进餐不当等。（1分）腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位，发生腹痛的时间，腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系。（2分）有无排便、排气、腹膜炎表现。（2分）近期发作是否频繁。（2分）二便、饮食、睡眠、体重。（1分）诊疗经过（2分）是否到医院看过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史。（2分）2.问诊技巧（2分）（1）条理性强、能抓住重点。（1分）（2）能够围绕病情询问。（1分）问答题9.【简要病史】女性，45岁，反复上

12、腹胀满1个月，伴呕吐1周。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（7分）呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量。（3分）诱发因素，有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等伴随症状。（3分）饮食、睡眠、大小便及体重改变情况。（1分）诊疗经过（3分）是否到医院就诊过，是否做过上消化道造影、胃镜检查。（2分）药物治疗情况。（1分）（2）相关病史（3分）有无胃、肝、胆疾病病史，有无腹部手术史。（2分）有无药物过敏史。（1分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）问答题HO.简要病史：患者，男，

13、18岁，恶心、呕吐、尿黄10余日，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：不洁饮食及服用引起肝损伤的药物，有无上呼吸道感染、饮酒史。（2）尿的颜色，是否伴尿痛、尿急、尿频。（3）热型。（4）伴随症状：有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒及大便颜色改变，食欲情况，有无腰痛、颜面及下肢水肿。（5）一般情况：发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况。2.诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：病毒学检查，肝功能、腹部B超等。（2）治疗用药情况。（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该疾病有关的其他病史有无肝病、胆系及胰腺疾病

14、史，是否有肾病史及流行病区长期居住史，有无与肝炎患者接触史，输血史。问答题简要病史：女性，25岁。上腹痛、呕吐半天急诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、服用药物、精神因素。腹痛：性质、程度、具体部位，有无规律性，有无放射及转移，加重或缓解因素，腹痛与呕吐的关系。呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量，加重或缓解因素。伴随症状：有无反酸、烧心，有无发热、头痛、头晕、心悸、腹泻，有无皮肤黄染。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊

15、，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、腹部B超。治疗情况：是否用过止吐药及胃黏膜保护剂治疗，疗效如何。（3）一般情况近期睡眠、饮食、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史，有无手术史。月经与婚育史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题12.简要病史：男性，70岁。全腹胀满3天，间歇呕吐1天急诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、体位突然改变。腹胀：程度，加重或缓解因素。是否停止排气、排便。呕吐：次数，呕吐物的性状和量，与进食的关系，有无胆汁，有无粪臭味。伴随症状：有无发热、头晕、乏力，有无腹痛、腹泻、黏液血便，有无大便习惯改变。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：腹部X线平片、腹部B超或CT、粪常规及隐血、肿瘤标志物。治疗情况：有无胃肠减压和输液治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无腹部手术史。有无肿瘤家族史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病