桡骨远端骨折中医临床路径.docx

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1、横骨远端骨折中医临床路径一、梯骨远端骨折中医临床路径标准住院流程（-）适用对象。1、第一诊断为梯骨远端骨折（TCD：BGGOOO骨折病，ICD10：S52.501椀骨下端骨折）；2、行横骨远端骨折闭合手法复位夹板外固定术（ICD9：79.123前臂骨折闭合性复位术伴固定术）。（二）诊断依据。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科梯骨远端骨折诊疗方案（见附件）。1、疾病诊断（1）病史：有外伤史，多为间接暴力所致；（2）主要症状及体征：伤后腕部出现疼痛，肿胀，压痛明显，腕部活动功能障碍；有移位者可见畸形，触之可有骨擦感。（3）X线摄片检查可见：槐骨远端骨折块向背侧或掌侧移位，骨折端成角，梯骨压缩嵌

2、插短缩，或可见骨折块移位合并槎腕关节半脱位。2、证候分型（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌插骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环形压痛，纵轴叩击痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：梯骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形。（H）治疗方案的选择及依据。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科横骨远端骨折诊疗方案（见附件）。1、诊断明确，为单纯新鲜闭合梯骨远端骨折；2、全身或局部状况允许闭合手法复位夹板外固

3、定治疗；(四)标准住院日14天。(五)进入路径标准。1、第一诊断必须符合编码TCD：BGGOO0、ICD10：S52.501的梯骨远端骨折；2、外伤引起的单纯性、新鲜闭合梯骨远端骨折，有闭合复位外固定适应证；3、除外无移位型的槐骨远端骨折；4、除外以下情况：(1)并发血管神经损伤者；(2)局部肿胀严重者；(3)患处严重皮肤疾病者；(4)合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病(如严重心脑血管疾病、癫痫)等。5、需住院治疗者；6、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。7、患者同意接受闭合复位、外固定治疗。(六)入院必须的检查项目。

4、1、入院必须检查(1)血常规(2)尿常规(3)凝血功能(4)肝肾功能(5)心电图(6)感染性疾病筛查(7)X线片检查、CT(必要时)(8)其他根据病情需要而定（七）入院后尽快行手法复位、夹板外固定术治疗。1、麻醉方法：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉；病情许可也可不采用麻醉；2、治疗方法：闭合手法复位、夹板外固定。（A）术后住院日13天。1、必须复查的项目：复位后X线片；2、辨证运用中药制剂（根据骨折三期中药内服、外用辨证施治，早期以活血化瘀、消肿止痛为主治疗）；3、指导患者进行功能锻炼。（九）出院标准。局部肿痛好转，X线片复查达到功能复位标准，外固定稳定。（十）出院后治疗。1、出院后每7天左右门诊

5、复查1次，持续3-5次。复诊时更换中药外用制剂，调整夹板外固定；2、伤后14天内门诊复查时需检查X线片，了解骨折对位情况，如有移位及时再次复位并调整夹板外固定；3、根据骨折三期中药内服、外用，辨证施治；4、夹板外固定时间46周；5、治疗期间及拆除外固定后，指导患者进行康复锻炼。（十一）有无变异及原因分析。并发症：主要有压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合症等，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。合并症：本病老年人多见，常合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，可能需要同时处理而致疗程延长。梯骨远端关节内骨折，复位后关节面塌陷仍大于1mm,或严重骨折无法通过手法闭合复位者；或复位后稳定性极差者，需行

6、手术治疗，不纳入本路径。横骨远端骨折临床路径表单编号：适用对象：第一诊断为梯骨远端骨折（TCD：BGGOOO,ICD10：S52.501）行闭合手法复位夹板外固定术（ICD9：79.123）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月日出院时间：一年一月0日期_月_曰（入院第1天）月日（住院第2天）_月_日至_月_B（住院第370）诊疗工作询问病史、体格检查、舌脉象口下达医嘱、开出各项检查单口完成首次病程记录完成入院记录口确定诊断口做好麻醉准备，签署“麻醉知情同意书”（必要时）口臂麻或局部麻醉（必要时）口闭合复位夹板外固定治疗（必要时在X线透视下进行复位）口骨折复位评估，如需要再次复

7、位，由上级医师完成口上级医师查房及记录口完成闭合手法复位治疗、完成骨折复位评估，需手术者排除出本路径口完成各项辅助检查口向患者或家属交待病情和注意事项口相关科室会诊与治疗（必要时）口完成三级医师查房及病程记录观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度口更换中药外用制剂（必要时）重点医嘱长期医嘱：口骨伤科常规护理口二级护理口普食（或臂麻后6小时普食）口中药辨证施治（内服、外用）临时医嘱：血、尿常规口心电图肝肾功能口凝血功能口感染性疾病筛查口复位后复查X线片口其他根据病情需要而定项目：长期医嘱：口骨伤科常规护理口二级护理口普食口中药辨证施治临时医嘱：口对异常检查结果进行评估，必要时复查长期医嘱

8、：口骨伤科常规护理口二级或三级护理口普食口中药辨证施治临时医嘱：口调整夹板外固定复查X线片（必要时）护理工作口按入院流程做入院介绍口介绍入院检查前注意事项口按照医嘱执行诊疗护理措施口完成麻醉前各项护理操作（必要时）口观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理口指导功能锻炼口进行入院健康教育口按医嘱进行治疗口中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导口观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理口指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导口观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理口指导功能锻炼口夜间巡视变异记口无口有，具体原因：1.2.口无口有，具

9、体原因：1.口无口有，具体原因：1.录2.2.护士签名白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2医师签名日期月日至一月日（住院第814日）月日（出院日，住院14日内）诊疗工作口完成三级医师查房及病程记录口观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度口更换中药外用制剂（必要时）完成出院记录口开具出院诊断书口开具出院带药口向患者或家属交代出院注意事项及随诊方案重点医嘱长期医嘱：口骨伤科常规护理口三级护理口普食口中药辨证施治临时医嘱：口调整夹板外固定口复查X线片（必要时）长期医嘱：口停止所有长期医嘱临时医嘱：口开具出院医嘱口出院带药护理工作口按医嘱进行治疗口中医情志疏导、健康教育与生活护理饮

10、食指导口观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理口指导功能锻炼夜间巡视口指导患者出院后功能康复训练口交待出院后注意事项，进行卫生宣教口指导出院带药的煎法服法及用药注意事项口协助办理出院手续口送病人出院变异记录1. 口无口有，具体原因：2.口无口有，具体原因：1.2.护士签名白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2医师签名附国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种梯骨远端骨折诊疗方案槎骨远端骨折是指距槎骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的1/6o直接暴力和间接暴力均可造成椀骨远端骨折，但多为间接暴力所致。主要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。在6

11、T0岁阶段，男女发病率没有显著性差异；在60-75岁阶段，女性患者明显比男性患者增多，随着年龄增加，其发生率逐步上升。从发生的原因看，在6-10岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与年轻患者的骨骼发育有相关性；而在60-75岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及肝肾亏虚相关。一、诊断（一）诊断标准：本病证参照中华人民共和国中医药行业标准一中医病证诊断疗效标准进行诊断。1、病史：有明确外伤史。梯骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于横骨远端，使之发生骨折。常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。2、症状和体征：腕部剧烈疼

12、痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；移位严重者，出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；楮骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较梯骨茎突向远侧突出。3、辅助检查：X线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：梯骨远端骨折块向背侧梯侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧横侧移位，骨折端向背侧成角，梯骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，椀骨远端骨折块旋后。（二）骨折分型与分期中医分型（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移

13、位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺楮关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：槎骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。中医分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后12周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后34周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功

14、能的严重畸形，需手术治疗。二、中医治疗方案（一）传统手法整复、夹板外固定治疗手法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握，以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位，应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维持牵引，用4块夹板超腕关节固定。复位与固定方法一（杉树皮夹板外固定法）采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。1、伸直型梯骨远端骨折（1）整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端，右手虎口按压骨折远端梯侧，拇指压住骨折远端背侧，双手对抗徐徐拔伸后，虎口下压以纠正骨折端梯偏移位，再在牵引下，右拇指推压骨折远端，左