最新中国霍奇金淋巴瘤的诊断与治疗指南（2022年版）.docx

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1、最新中国霍奇金淋巴瘤的诊断与治疗指南(2023年版)霍奇金淋巴瘤(HodgkinIymphoma,H1)是一种少见的累及淋巴结及淋巴系统的恶性肿瘤。随着对疾病认识的加深及新药的临床应用，中国H1患者治疗选择增加，生存得到改善。为提高我国H1诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会、中国霍奇金淋巴瘤工作组组织专家根据国际上相关指南及循证医学研究结果，结合目前我国淋巴瘤的诊治水平和现状制订了中国H1诊断与治疗指南(2023年版I霍奇金淋巴瘤(HodgkinIymphoma,H1)是一种少见的累及淋巴结及淋巴系统的恶性肿瘤。随着对疾病认识的加深及新药的临床

2、应用，中国H1患者治疗选择增加，生存得到改善。为提高我国H1诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会、中国霍奇金淋巴瘤工作组组织专家根据国际上相关指南及循证医学研究结果，结合目前我国淋巴瘤的诊治水平和现状制订了中国H1诊断与治疗指南(2023年版I一、定义H1(旧称霍奇金病)是一种少见的累及淋巴结及淋巴系统的恶性肿瘤。H1分为结节性淋巴细胞为主型H1(nodu1ar1ymphocytepredominantHodgkin1ymphoma,N1PH1)和经典型H1(c1assicHodgkin1ymphoma,cH1),CH1约占H1的90%,特征为肿

3、瘤细胞-里德-斯特恩伯格(HodgkinReed-Sternberg,HRS)细胞与异质性非肿瘤炎性细胞混合存在，HRS细胞CD30高表达且下游NF-kappaB通路持续性激活,为青年人中最常见的恶性肿瘤之一1。CH1可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型2。全球数据(G1obocan2023)显示年全球新发H1共83087例，其中男性48981例，女性34106例，死亡23376例,其中男性14288例,女性9088例。而中国2023年新发H1也达6829例，其中男性4506例，女性2323例,死亡2807例,其中男性1865例,女性942例3,4。在

4、我国，H1占全部淋巴瘤的8.54%5,男性多于女性。我国H1发病年龄较小，中位发病年龄为30岁左右，90%的H1以淋巴结肿大为首发症状，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见，然后扩散至其他淋巴结，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。二、诊断、鉴别诊断、分期和预后(-)病理诊断1 .病理检查:病理检查是确诊及分型的金标准，推荐病变淋巴结或结外病灶切除活检，应选择增长迅速、饱满、质韧的肿大淋巴结,尽量完整切除；尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结；术中应避免挤压组织,切取的组辆尽快切开固定。除切除活检外，不推荐细针穿刺细胞学检查，对于纵隔或深部淋巴结可以考虑行粗针多条组织穿刺活检以明确病理诊断。2

5、 .形态学：CH1有独特的病理特征，在炎症细胞和反应性细胞所构成的微环境中散在分布少量Reed-Sternberg(R-S)细胞及变异型R-S细胞。典型R-S细胞为体积大、胞质丰富，双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显；若细胞表现为对称的双核时则称为镜影细胞。N1PH1中典型R-S细胞少见，肿瘤细胞因细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称为爆米花细胞或淋巴细胞性和(或)组织细胞性R-S细胞变型细胞。3 .免疫组织化学评估:诊断H1应常规进行免疫组织化学评估，IHC标志物包括CD45(1CACD20sCD15sCD3OsPAX5sCD3、MUM1xKi-67和EBV-EBER。cH1常表现为CD3

6、O(+1CD15(+/-1PAX5(弱+MUM1(+)、CD45(-CD20(弱+CD3(-1BOB.1(-OCT2(+)z部分患者EBV-EBER(+)oN1PH1常表现为CD20(+)、CD79(+BC16(+CD45(+1CD3(-)sCD15(-1CD3O(-)BOB1(+OCT2(+EBV-EBER(-)o在进行鉴别诊断时，需增加相应的标志物。(二)鉴别诊断很多情况都可引起淋巴结肿大，可能伴有发热、盗汗、体重减轻或其他表现。鉴别诊断包括感染性、自身免疫性和多种恶性疾病。1 .反应性疾病：感染性、自身免疫性和其他炎性疾病均可引起淋巴结肿大、器官肿大、发热和其他难以与CH1区分的全身症状

7、。反应性疾病可以出现类似CH1的多形性细胞浸润，但无诊断性HRS细胞，上述细胞可通过独特的形态和免疫表型确定。2 .EB病毒(EBV)阳性的皮肤黏膜溃疡：EBV阳性的皮肤黏膜溃疡是以孤立性局限性溃疡病变为特征的疾病，通常见于老年人,有时发生于免疫抑制者。病变最常见于口咽部，但也可发生于皮肤或胃肠道；表现为多形性炎性浸润背景中混有散在的EBV感染的B细胞，可能包括一些形态和免疫表型与HRS细胞类似的细胞。该病与CH1的鉴别要点是其结外表现、良性病程、经常自行缓解及保守治疗效果极好。3 .间变性大细胞淋巴瘤(A1C1):可能与淋巴细胞消减型cH1(1DCH1)的某些变异型难以区分，部分A1C1可产

8、生炎性反应和组织纤维化,与宿主对HRS细胞的反应类似。然而,结合形态学和免疫表型特征一般均可区分开：(1)cH1:CD15阳性、CD30阳性、PAX/BSAP阳性、T细胞抗原阴性,A1K阴性。(2)A1C1:CD15阴性,CD30强阳性,PAX5/BSAP阴性,一种或多种T细胞抗原阳性，A1K阳性/阴性，细胞毒性标志物（穿孔素、颗粒酶BsTIA-1）阳性。4 .其他B细胞淋巴瘤：（1原发性纵隔B细胞淋巴瘤PMB1）:PMB1和结节硬化型CHXNSCH1）有一些共同的临床特征,包括存在纵隔肿块及主要发生于年轻女性。PMB1的活检可能显示与CH1的HRS细胞类似的细胞，该病的基因表达模式与NSCH

9、1相似。但PMB1的恶性细胞通常表达泛B细胞抗原弱表达CD30,极少表达CD15。而CH1的HRS细胞通常表达CD15和CD30。HRS细胞表达的成束蛋白可帮助区分EBV阴性的CH1与PMB1o尽管如此，少数病例同时具有PMB1和H1的特征,属于灰区B细胞淋巴瘤不能分类，其特征介于D1BC1和CH1之间。（2）T细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤（THR1BC1）:THR1BC1也难以与CH1区分。THR1BC1最常见于中年男性，与CH1类似，肿瘤细胞可能仅占细胞总数的小部分（按照定义，肿瘤细胞比例小于10%然而,THR1BC1的恶性B细胞通常有类似于其他B细胞淋巴瘤的免疫表型，如泛B细胞标志

10、物阳性，而CD15、CD30和EBV阴性。（三）分期淋巴瘤的临床分期依据疾病侵犯部位及有无B症状，目前采用的是2014版1ugano分期标准6（表1）。根据患者有无B症状不明原因发热38,连续3d以上，排除感染；夜间盗汗（可浸透衣物）；体重于诊断前半年内下降10%分为A组（无B症状而B组（有B症状工（四）预后预后评价主要分为局限期预后评分和进展期预后评分。工II期CH1根据有无预后不良因素分为预后良好组及预后不良组（不良预后因素）,mv期主要采用国际预后评分（IPSX三、治疗H1患者疾病治愈的可能性很高，治疗的选择必须权衡取得高治愈率与尽量减少远期并发症。（-）治疗前评估治疗前（包括复发患者治

11、疗前）应对患者进行全面评估，应至少包括：1 .病史采集和体格检查：病史（包括有无B症状，淋巴结肿大的范围和持续时间，有无瘙痒、乏力、腹胀/腹痛及酒精不耐受）和体格检查（应评估肿大淋巴结的大小、数量和具体区域，有无肝肿大或脾肿大，心脏和呼吸系统状况及体能状态X2 .实验室检查：全血细胞计数、红细胞沉降率ESR1肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶1DHC反应蛋白（CRPX碱性磷酸酶（A1PX白蛋白；乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原/抗体和核心抗体、HBVDNA及丙型肝炎病毒（HCVHIV;妊娠试验（针对育龄期女性3 .心脏功能：通过超声心动图或放射性核素心室造影评估左室射血分数（1VEFX若考虑使用以慈环类

12、药物为基础的化疗，则1VEF通常应50%。4 .肺功能测定：若考虑使用含博来霉素的化疗方案（如ABVD方案或BEACOPP方案），有条件者可行肺功能测定（pu1monaryfunctiontest,PFT）,包括肺一氧化碳弥散量（diffusingcapacityofthe1ungsforcarbonmonoxide,D1COX通常情况下，D1Co60%的患者可以使用博来霉素治疗。5 .影像学检查：包括正电子发射计算机断层扫描（PET/CTX全身增强CT、胸部X线。鼓励行胸部X线检查，尤其是在有较大纵隔肿物时。增强CT扫描范围为颈部/胸部/腹部/盆腔，至少应包括PET/CT检查显示异常的区域。

13、PET/CT扫描前患者禁食68h以上，测患者血糖（11.1mmo1/1X静息坐卧15min后注射18F-FDG（3.77.4mBq/kg）,封闭视听神经静卧（605）min,排空膀胱并饮水后，行常规PET/CT扫描。扫描范围为颅顶至中部大腿（必要时加做四肢扫描应用CT数据进行衰减校正，获得全身PET图像、CT图像及PET/CT融合图像，所有图像通过工作站显示。在特定病例中需要加做增强MR1或PET/MRI。6 .骨髓检查:待诊断患者可行骨髓穿刺和活检，若已行PET/CT检查，则可不选择骨髓检查。如果存在贫血以外无法解释的血细胞减少（如血小板减少或中性粒细胞减少）和PET/CT阴性，则进行充分的

14、骨髓活检。（二）治疗方案1 .初治CH1的一线治疗：H1的治疗目标为治愈，同时在不影响疗效的情况下尽可能减轻治疗相关毒性反应，降低早期及晚期并发症发生风险刀。H1应采用综合治疗及个体化治疗的原则，依据分期及有无预后不良因素进行分层治疗，I期H1采用以化疗联合放疗为主的综合治疗，单纯化疗适用于部分放疗长期毒性风险超过疾病短期控制获益的患者。IIV期CH1的治疗原则通常为化疗，局部放疗仅限于化疗后残存病灶超过2.5cm者。对于早期患者应追求更低的毒性，减少合并症，降低继发性肿瘤风险，降低心脏及肺脏毒性，而晚期患者应设法提高治愈率。IA期预后良好患者的治疗：标准治疗为24个周期ABVD方案（阿霉素+

15、博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪）化疗联合放疗。对于一部分不伴危险因素、预后良好的患者可行ABVD2个周期+放射治疗（RT）（20Gy）8;也可以根据ABVD2个周期后PET/CT评估结果调整用药方案（图1）9,但即使早期PET/CT阴性，综合治疗的无进展生存（PFS）率也较单纯化疗更高。IA期预后良好霍奇金淋巴瘤患者的治疗IB期预后不良患者的治疗：标准治疗为2个周期ABVD方案后行PET/CT评估,评分13分患者考虑2个周期ABVD方案化疗联合30Gy放疗或4个周期AVD方案;评分45分的患者推荐2个周期增强剂量BEACOPP方案后再行PET/CT评估10,根据PET/CT评估结果调整用药方案9。IB期预后不良霍奇金淋巴瘤患者的治疗IW期患者的治疗：标准治疗为ABVD方案6个周期RT11,局部放疗仅限于化疗后残存病灶2.5cm以上者,期间行PET/CT评估,评分45分患者更换高强度方案化疗；对于60岁患者，增强剂量BEACOPP方案46个周期可提高PFS率，但骨髓抑制、生殖系统不良反应和第二原发肿瘤累积发生率增加口2,13;根据ABVD方案/增强剂量BEACOPP方案2个周期后PET/CT评估结果调整用药方案（图3I另外，基于2023年公布的ECHE1ON-1研究结果,BV联合AVD组和ABVD组5年改良PFS率分别为82.2%和75.3%（P=0.0017）