市立医院静脉血栓栓塞症VTE综合防治管理方案修订第6版防治流程评估量表及处置措施表考核指标.docx

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1、市立医院院内VTE综合防治管理方案（第6版）防治流程评估量表及处置措施表考核指标目录：VTE综合防治管理方案院内VTE综合防治管理体系架构图各专科评估量表及防治措施VTE防治流程图VTE诊断及救治流程图静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）,是导致患者非预期死亡的重要原因之一，严重危害患者安全。为进一步提升医院VTE综合防治水平，规范VTE临床管理，落实国家医疗质量安全改进目标，进一步提高医疗质量，保障患者安全,结合工作实际，在前期各部门VTE管理工作基础上，不断健全VTE防治管理体系，特制订本方案。一、院内VTE综合防治管理体系建设（-）医院VTE防治管

2、理小组组长：汪主任成员：李主任、尚主任、陈主任、刘主任管理小组办公室设在医务科，负责相关工作的具体执行与日常运行。职责包含：建立并完善院内VTE防治管理体系、风险评估和执行流程;根据行业标准和国内外指南，组织制定院内VTE防治方案,并动态更新完善；组织院内VTE防治专家组开展临床防治工作；组织医护人员VTE防治知识培训，强化防范意识和规范化管理能力；组织院内VTE防治工作的协调、督查、分析、评价、反馈，并持续改进。（二）医院VTE防治专家组专家组成员覆盖产科、妇科、内科、外科、ICU、介入科、麻醉科、影像科、检验科、超声科等VTE防治相关科室。北院区VTE防治专家组：李主任、尚主任、陈主任、刘

3、主任南院区VTE防治专家组：李主任、尚主任、陈主任、刘主任、李主任、尚主任、陈主任、刘主任职责包含：参与院内VTE防治方案的论证、修订和流程改进等工作；协助组织医护人员开展VTE防治相关专科知识培训和患者宣教；推进住院患者VTE防治，建立VTE患者会诊、转诊、抢救工作机制；协同开展VTE病例分析、质量监督和持续改进。（三）科室VTE防治小组妇科、产科、外科、乳腺外科、内科、ICU、感染性疾病科等收治成人患者的科室成立临床科室VTE防治小组，由科主任任组长，组员包括医师、质控员、护士长、责任护士，协同做好VTE评估和防治工作。职责包含：制定并落实专科VTE防治管理实施方案；组织开展专科VTE相关

4、知识培训和患者教育；落实专科VTE防治质量管理，定期分析VTE病例，总结经验，不提升防治意识、能力和水平。附件1：院内VTE综合防治管理体系架构图二、住院患者VTE防治流程（-）VTE风险评估范围我院成人住院患者均应进行VTE风险评估。孕产妇首诊均应在门诊完成首次VTE风险评估。重点人群为肿瘤、手术、孕产妇以及重症患者，高风险科室为妇科、产科、乳腺外科、综合ICU。（二）VTE风险评估实施1 .实施VTE风险评估由经治医生和责任护士共同完成。护士进行初评，医师进行复评。孕产妇门诊首诊时由首诊医师完成。2 .评分量表选择成人手术患者选用Caprini评分表低危0-2分中危3-4分高危25分成人非

5、手术患者选用Padua评分表低危（4分高危三4分孕产妇患者选择产科专用VTE评分量表3 .对评估结果为中高危的患者，医师要及时进行复评并完善出血风险评估，根据病情选择适宜的防治诊疗方案。附件2：各专科评估量表及防治措施（三）VTE风险评估节点及时限内、外科住院患者入院或转科后2h内完成评估，手术患者术前24h、术后2h内再次进行评估，患者出院前24h内进行评估，病情发变化后随时评估；高危患者至少每3天评估一次，中低危患者至少每周评估1次。孕产妇评估节点为首诊、孕期病情变化、入院、产后，时限2h内。（四）VTE风险评估结果、处置措施记录1首次评估结果记录到首次病程记录“病例特点”栏中，相关预防措

6、施记录在“诊疗计划”栏中；术前评估结果及预防措施记录到术前小结及术前讨论结论记录“注意事项”栏中；术后评估结果及预防措施记录到术后首次病程记录中；转科后评估结果及预防措施记录到转入记录“转入诊疗计划”栏中。出院前评估结果记录到出院记录“出院情况”栏中，相关预防措施记录到“出院医嘱”栏中。2 .孕产妇门诊首诊时由首诊医师完成VTE评估，并将结果及处置措施记录在门诊病历/产检本。3 .VTE风险评估量表不常规纳入病历归档，但评估（包含“静脉血栓栓塞风险评估”、“出血风险评估”）及处置措施均应在医嘱中体现。（五）VTE风险警示医师或护士工作站患者基本信息列表中，根据评估结果动态显示VTE风险等级。经

7、治医生根据VTE风险等级和具体病情下达预防措施医嘱，护士依据评估结果在患者床头卡上进行血栓风险等级标识，并按医嘱落实相关预防措施和患者宣教。对于院内发生的VTE事件，责任护士通过信息平台及时向管理部门上报相关信息。附件3：VTE防治流程图三、VTE诊断与救治流程在临床诊疗过程中，一旦发生VTE事件，应立即启动VTE诊治流程，申请多学科诊疗，尽早进行危险分层并给予规范治疗。附件4：VTE诊断及救治流程图四、住院患者VTE防治管理制度为规范管理VTE防治工作，推进医疗质量持续提升，从培训、宣教、预警上报、质量监管四个方面对VTE防治工作规定如下:（一）VTE防治培训1. VTE防治管理小组组织专家

8、组成员或聘请专家进行院级培训,每年至少1次，同时进行培训后考核。不断强化全院医务人员对VTE的认知，提升防范意识及规范化管理能力。2. 各相关科室每年至少进行3次以上科内培训，培训内容应包含医院管理制度、VTE防治工作要点、VTE诊治进展等内容。3. VTE防治管理小组积极组织VTE防治相关人员参与学术交流、案例分享等交流会，更新前沿知识，不断提高VTE防治及管理水平。（二）VTE预防宣教1 .各相关科室医护人员应当将VTE预防宣教纳入出入院宣教，做好VTE防治的宣教工作。2 .鼓励VTE防治医护人员积极开展VTE风险及防治相关知识的科普教育，促进VTE预防措施的实施。3 .对于评估存在VTE

9、风险和出血风险的患者，医护人员应及时与患者和/或家属进行沟通，同时做好记录。4 .宣教内容应包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的不良反应、VTE预防措施的正确实施等，如肢体活动、保持良好的生活习惯、抗血栓压力袜或者间歇充气加压装置的使用、药物使用相关知识等。主要内容有：住院患者常存在发生VTE的风险，也可能由此引起PTS、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残；进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的；VTE的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和淤血，手术部位和切口出血，肝素诱导的血小板减少症（heparininducedthromb

10、ocytopenia,HIT）,脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生。（三）VTE事件上报1 .当发生院内VTE事件时，科室应在24h内通过信息平台及时向管理部门上报，每漏报1例扣罚科室当月质量考核5分。2 .对院内VTE事件，当前我院采用护理电子病历系统接口进行信息上报。3 .医务科、护理部对VTE事件进行跟进，评估诊治疗效，分析总结事件发生的原因，便于持续改进。（四）VTE质量管理及评价1 .我院对VTE防治工作进行院科两级质量监管，医院VTE防治管理小组负责院级质控，每年至少召开1次VTE防治管理质控会议；各科室VTE防治小组负责

11、科室质控，借助科室月度质控分析会开展质控工作。2 .质量监管环节包括评估过程评价、预防措施评价、预防效果评价、质控关键指标管理，具体为：评估过程评价：包含评估的及时性、准确性、规范性等；预防措施评价：包含预防措施的时机把握、方法选择的合理性、健康教育落实情况等；预防效果评价：包含症状性VTE的发生率、致死性PE的发生率、治愈好转率、死亡率等。3 .VTE防治管理质量考核指标VTE风险及时评估率100%计算公式：科室VTE风险及时评估率二（入院24h内接受VTE风险评估的患者总例数本科室同期应评估住院患者总例数）*100%出血风险评估率100%计算公式：科室出血风险评估率=（接受出血风险评估的患

12、者总例数VTE评估为中/高危患者总例数）*100%医院相关性VTE发生率0.1%计算公式：医院相关性VTE发生率=（确诊院内VTE的患者总例数同期住院患者总例数）*100%VTE相关病死率0计算公式：VTE相关病死率=（因VTE而死亡的患者总例数同期住院确诊VTE的患者总例数）*100%VTE风险准确评估率（季度抽检）计算公式：VTE风险准确评估率=（VTE风险准确评估的患者总例数小同期接受VTE风险评估的患者总例数）*100%预防措施实施率（季度抽检）计算公式：预防措施实施率=（采取VTE预防措施的患者总例数VTE风险评估为中危和/或高危的患者总例数）*100%五、附件附件1：院内VTE综合防治管理体系架构图附件2：各专科评估量表及处置措施附件3：住院患者VTE防治流程附件4：VTE诊断及救治流程附件1：院内VTE综合防治管理体系架构图医院VTE防治专家组责任护士信息科医师ECMO团队质控员护士长科室VTE防治小组医院VTE防治管理小组科科科产妇科像影科醉麻科声超科验检科入介部mi1理护Rr立口学药组长分管院长科主任