养老机构老人入住登记表.docx

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1、养老机构老人入住登记表入住编号：填写日期：年月日乙方性别男女年龄照片国籍出生日期籍贯户籍地民族汉族其他：政治面貌婚姻状况未婚已婚丧偶离异口未说明婚姻情况证件类型证件号码文化程度文盲半文盲口小学初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详原单位原职业居住地址电话医保定点医院社保卡号医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口全公费新型农村合作医疗商业医疗保险口全自费口其他经济来源退休金/养老金子女补贴亲友资助其他补贴：入住前住处家（独居配偶子女保姆其他：）医院其他养老机构（名称：,入住时间：离开原因：）入住机构原因健康状况既往史无有：疾病名称：,确诊时间疾病名称：,确诊时间无口有

2、：手术名称：,手术时间手术名称：,手术时间无口有：外伤部位：,发生时间外伤部位：,发生时间现患疾病疾病名称：,确诊时间：，目前状况：疾病名称：,确诊时间：，目前状况：就医情况固定时间就诊：无口有（原因：,频率次/月）近一年内住院情况：未住院口住过院（住院次数：次）入/出院时间：至,原因：,医院名称：入/出院时间：至,原因：,医院名称：近一年内急诊情况：未去过口去过急诊（去急诊次数：次）就诊时间：,原因：,医院名称：用药情况药品名称剂量频次时间用法不适症状无症状头痛头晕口心悸胸闷口胸痛口慢性咳嗽咳痰（近一个口呼吸困难口多饮口多尿口体重下降口乏力关节肿痛口月内情况）手脚麻木视力模糊口眼花口耳鸣口尿

3、急口尿痛口便秘口腹泻恶心呕吐食欲减退乳房胀痛体位性低血压口其他：药物过敏：无有：过敏史食物过敏：无有：环境过敏：无口有：跌倒：口无口有：次数、地点记忆下降：无口有具体表现体重下降：无口有：下降重量（kg）老年综合小便失禁：口无口有：次数征（近三月睡眠障碍：口无口有：睡眠增多睡眠减少异常行为内情况）疼痛：口无口有：疼痛部位视力异常：口无口有：口老视口近视口远视，度数（左、右眼）听力下降：无有：具体表现精神状况口无口有：口游走日夜颠倒口语言攻击行为肢体攻击行为（近三月口对物品的攻击行为口妄想口幻觉口焦虑/恐惧内情况）口自伤/自杀重复行为其他状况：语言表达口流利口含糊口体语口失语其他：其他特别说明事项：本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。乙方（签名）：乙方监护人（签名或盖章）：丙方（签名或盖章）：注：1.本表应当如实填写。2.在选中的口打表示确认，不选的在打