高明区犬只狂犬病疫苗免费注射定点单位申请表.docx

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文档编号：1058803

上传时间：2024-09-30

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高明区犬只狂犬病疫苗免费注射定点单位申请表动物诊疗机构基本信息机构名称经营地址法定代表人联系电话动物诊疗许可证编号：有效期至营业执照编号：有效期至机构具备的基本条件（请于右栏处填写或勾选）宠物诊疗机构的诊疗面积H12独立设置的免疫室面积（附平面布局图）H12已备案的执业兽医师（附备案证明材料）名疫苗储存、运输的专用设备有无临床检查、动物保定、医疗废弃物存放设施有无免疫、环境用消毒药品及设备有无抗过敏、抗应激的抢救用药品有无内部管理、疫苗管理、卫生消毒、信息报送等各项制度有无申请主要理由（不超过200字）单位（盖章）：年月日备注：1.递交申请表时需提交材料见附件2高明区犬狂犬病疫苗免费注射定点单位申报材料目录；2.动物诊疗机构承诺以上信息真实，一旦发现弄虚作假立即取消申报资格。

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