西丰县第一医院流行病学调查表.docx
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西丰县第一医院流行病学调查表姓名:性别:手机:一、体温:其他症状二、近期是否就诊:口否是(医院名称:时间:诊断结果:)三、是否做过核酸检测?否口是是否做过特异性抗体检测?口否口是(检测时间地点:检测结果:)四、14天内是否有湖北、广东、黑龙江、吉林、北京地区,或其他有聚集性发病地区的旅居史?口否是(地区名称:返回辽宁时间:隔离时间:交通工具:口飞机、口火车、口公交车、口地铁)五、14天内是否有境外旅居史?口否口是(国家名称:入境日期:;隔离时间返回辽宁日期:;航班号、火车车次:)六、14天内是否有外省、市旅居史?口否口是(地区名称:返回辽宁时间:隔离时间:交通工具:口飞机、口火车、口公交车、口地铁)七、14天内,是否与新型冠状病毒感染者有接触史?口否口是八、14天内,是否接触过上述地区旅居史的人?口否口是(姓名:关系:时间:地点:)九、14天内,是否参加过聚会、到过人群密集场所:口否口是(具体情况:)十、其他补充:
- 配套讲稿:
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