老年住院患者相关性失能的研究进展2023.docx

《老年住院患者相关性失能的研究进展2023.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年住院患者相关性失能的研究进展2023.docx（7页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、老年住院患者相关性失能的研究进展2023住院相关性失能（HAD）在老年人中十分常见，可导致住院时间延长、增加出院后的照护负担、增加长期失能风险、死亡风险和医疗花费。虽然目前医疗卫生体系不断完善，医疗技术不断提高，但近30年来HAD仍未得到改善且花费巨大,因此关注老年人HAD具有重要意义。一、HAD的定义住院相关性失能是指发病后至出院期间新发生的一项或多项日常生活能力的丧失。新发失能包括多个维度：基本日常生活活动能力（BAD1）、工具性日常生活活动能力（IAD1）及活动能力。目前临床采用较多的BAD1评估方法包括Barthe1指数（BD和Katz指数，BI是目前世界上应用最广、信效度最高的BAD

2、1评估量表。国外研究多采用Katz指数或BI对HAD进行定义，也有根据BAD1部分项目（洗澡、穿衣、室内活动、从椅子上移位）、IAD1部分项目（购物、做家务、做饭、服药、管理财务）和活动能力（步行四分之一英里、上一层楼、负重10磅）进行定义。功能状态分别在基线水平、入院时、出院时、出院后1个月或更长时间进行评估。二、HAD的流行病学70岁的老年人群中约有三分之一发生HAD,近期有Meta分析结果提示老年人群中zHAD的患病率为31%o不同维度的失能在出院后第6个月仍非常普遍，不同功能项目的新发失能率为16.1%43.0%,部分患者出院后独立获得照护、健康促进和自我管理方面的能力丧失；同时，新发

3、失能不能完全恢复且恢复速度较慢。18.2%因流感和急性呼吸系统疾病住院的老年患者出院30d时仍存在新发失能，老年瓣膜性心脏病住院患者HAD患病率为51.9%o来自我国7个城市13家三甲医院的回顾性研究提示内科住院老年患者的总失能率为18.8%,该研究并未对发病前基线功能状态及出院时功能状态进行比较研究，目前国内尚缺乏老年人HAD的流行病学数据。三、HAD的危险因素HAD是多种因素相互作用的结果，包括发病前衰弱状况、住院疾病的严重程度、住院期间及出院后照护。HAD的危险因素包括发病前的基础状况（高龄、认知障碍、失能、衰弱、共病、其他老年综合征、疾病种类、疾病严重程度）、疾病因素（疾病种类、疾病严

4、重程度）、医院相关因素（医务人员缺乏识别意识、活动受限及束缚、营养不良、多重用药、缺乏自主性的激励、住院时间、置管、澹妄）及出院后因素（出院计划的质量、居住环境、社区支持、资源可获得性）。疾病因素是HAD的促发因素，新发疾病如卒中、或部骨折、心力衰竭、冠心病、肺病、肿瘤、流感和其他呼吸道疾病可使老年人躯体功能下降，肺炎比心肌梗死新发失能更加严重，因肺炎住院的老年人合并衰弱时更易发生HAD,随着衰弱程度的增加，死亡和HAD的风险升高。长达10年的前瞻性队列研究结果提示，疾病和跌倒引起的损伤是老年人从完全生活自理进展至轻度失能、中度失能、重度失能的相关因素，躯体衰弱在其中起了重要作用，跌倒和跌倒相

5、关性损伤促发了新发失能，亦可能使原有失能程度加重。因此，疾病的早期预防、衰弱的早期识别和干预、跌倒的预防对于老年人预防失能十分重要。2 .发病前基础状况：（1）高龄：年龄是HAD的重要危险因素。70-75岁是发生HAD的年龄分界点，不同年龄段HAD的患病率分别为:7074岁23%、75-79岁28%、8084岁38%、8589岁50%、90岁及以上为63%。（2）认知功能障碍：多项研究表明，认知功能障碍是新发失能的危险因素之一。（3）发病前失能：发病前至入院、入院至出院、出院至之后某个时间点这3个阶段功能轨迹中，第1阶段反映了患者的基础状况和疾病的影响，第2阶段反映了疾病承受能力和住院治疗的影

6、响。发病前AD1降低是3个阶段出现功能下降或功能不能恢复的预测因素。（4）衰弱：越来越多的研究证实，衰弱与老年人的不良预后密切相关，衰弱可促进HAD的发生。（5）其他老年综合征：感官障碍如失明和耳聋、近1年跌倒、共病均与HAD相关。3 .住院相关因素:住院过程对HAD起了重要作用，已有研究显示，住院期间活动受限、束缚、缺乏对患者自主性的激励、营养不良、住院时间5d、澹妄、置管、出现压疮、多重用药是HAD的危险因素。住院期间握力下降是老年人急性病出院后1个月和6个月功能下降的预测因素。4 .出院后因素：出院计划的质量、社区支持、居住环境、医疗资源的可获得性影响HAD患者的功能恢复。四、HAD的识

7、别工具识别HAD高危人群是预防的前提，已有的识别工具包括HAD-FREExSHERPAx入院风险评估（HARP）、复杂性预测工具（COMPRI）、高危老年人识别量表（ISAR）、风险分层筛查（TRST）等量表。HAD-FREE量表6分是预测功能下降的分界值，同时可预测患者出院后入住急诊室及再住院，包括的项目有：年龄（7584岁2分、85岁4分）、听力下降（1分）、1年内跌倒（2分）、营养风险（2分）、身体束缚（3分）、急诊入院（2分）、住院5d（2分）。HARP量表适用于70岁急性病住院患者，包含年龄（75岁。分、75-84岁1分、85岁2分）、认知功能简易智能评估量表（MMSE）（共21分）

8、1521分。分、014分1分、IAD1（入院前2周）（67分O分、05分2分）3个维度，总分最高5分（01分为低危、23分为中危、45分高危）。COMPR1量表适用于内科病房包含13个条目（医生3条、护士3条、患者7条）16条回答是提示患者需要的照护比较复杂，见表1。SHERPA量表、ISAR量表和TRST量表适用于急诊患者。以上量表均简单易行，具有很好的临床操作性，可根据不同的情况进行选择。五、HAD的干预及预防识别出HAD高危人群后，干预和预防的总体目标是在以疾病为中心的基础上关注功能，包括住院时和整个住院期间的功能评估，促进肢体活动，避免住院期间相关因素和并发症对功能恢复的影响，出院计划

9、应包括对功能的支持,从而降低HAD的发生率。1.多维度干预模式：老年人急性病医护单元（ACE）注重躯体及认知功能评估、环境及多学科团队工作模式、住院期间康复、澹妄的多因素预防、提供出院后的居家服务,因此可以降低出院后的失能率和提高出院后居家率，减少住院时间和医疗花费。老年人评估和管理单元（GEM）是急性病稳定后康复单元，入住患者为可能从康复中获益的患者，出院时可以提高功能、减少护理院的照护需求。ACE和GEM单元的共同点是多学科团队的工作模式和老年综合评估的应用。住院老年人生活项目干预（HE1P）模式主要针对澹妄进行预防如改善睡眠、为感官障碍的患者提供眼镜或助听器、恢复定向力、适当水化、增加日

10、间活动时间，可使澹妄减少三分之一。2有效的单因素干预方法：高龄急性病住院患者每天进行20min的简易肢体活动（坐起活动和步行锻炼）可以有效减少HAD的发生；院内计划性运动干预方法总体安全，对出院时及出院后13个月的躯体功能有改善作用，同时能改善出院时的步速。对于高龄老年人，住院期间运动干预的效果存在个体差异。虽然疾病、年龄、既往功能状态在住院时无法改变，但住院相关因素及出院后因素对于HAD的发生起了重要作用，可以作为干预的目标。为降低HAD,应注意以下几点：（1）将老年人住院期间的功能状态看作生命体征，建议记录基线AD1（发病前和入院时）、活动能力和认知功能，注重动态评估功能状态。应进行简易的

11、活动能力评估，患者在无其他人帮助的情况下是否能够从床上坐起、站立并行走，活动能力差与HAD密切相关。推荐所有患者在入院时进行认知评估，认知功能障碍与澹妄的发生密切相关。（2）通过康复治疗、鼓励下床活动进行积极干预，鼓励患者活动，去除不必要的管路，如吸氧管、导尿管、静脉输液；院前出现功能下降应及时启动营养干预；尽量避免使用镇静药和抗组胺药；与多学科团队成员充分沟通。（3）不仅仅在某个科室推广ACE或GEM模式，还应扩展至整个医院。（4）注重出院后的过渡期照护，制定完善的出院计划、提供中期照护和对照护者的支持。HAD具有老年综合征的特点，易发生于共病、认知障碍、抑郁和社会支持差的老年人群。在老年医学临床工作中，医护应重视HAD,在老年患者入院时及住院过程中开展功能的动态评估，应用已开发的量表或研发适用于本医疗机构的量表早期识别高危人群，未来应针对住院期间的有效干预措施和出院后的照护进行相关研究，以减少HAD的发生并加速住院后的功能恢复，从而降低老年人群的失能率。