理气法（临床应用技巧）(2).docx

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1、辨证：木郁乘脾，水湿外溢。治法：疏肝清热，健脾祛湿。处方：香附9g,郁金9g,青蒿梗6g,夏枯草12g,白茨藜9g,佛手6g,川楝子9g,吴茱萸，10g,黄连4.5g,麦芽9g,茯苓12g,泽泻9g,自入鲜橘叶5片。二诊：服上方10齐I，仅下肢微肿，脱胁满闷虽减，仍纳少，口苦，小便黄，舌红，苔黄滑，脉弦滑数。以原方去青蒿梗、香附，加扁豆9g,鸡内金6g。三诊：服上方10齐J,水肿全消，脱胁已舒，饮食略增，头晕肢倦，面色少华，口微干,小便淡黄，舌淡红，苔黄滑，脉小弦滑。此为肝郁欠达，脾虚湿恋。治宜疏肝培脾，清热祛湿。处方：白英藜9g,郁金9g,佛手6g,黄苓9g,北沙参12g,扁豆9g,茯苓12

2、g,麦芽9g,佩兰6g,蕙瑟仁18g,甘草2g。服上方8剂，诸症尽除，1年未有复发。按语：本案为肝郁气结，木克脾土，湿郁化热，水湿不能运化，渗溢肌肤而肿。香附、郁金、白蓑藜、橘叶疏肝开郁；青蒿、夏枯草宣泄郁火；川楝子泻肝利气；左金丸清肝除湿；麦芽、佛手疏肝运脾；泽泻、茯苓利水消肿。二诊时，肝郁欲达，脾运不健。故去香附、青蒿梗，加扁豆补脾；鸡内金健胃。三诊时，肝脾欠和，湿热未除。治以疏肝清热，健脾祛湿。（彭述宪.疑难病证治验录.北京：人民军医出版社，2010）2.疏肝利湿、和中开胃法治疗水肿王某，女，31岁。2003年6月13日初诊。自去年10月，头面、四肢水肿，服利水药，小便增多，则水肿减轻。

3、近月全身浮肿，下肢为甚，皮色光亮绷紧，按之凹陷难起，脱腹胀满，心烦失眠，口苦，小便短黄，舌质红，苔黄滑根厚，脉弦滑数。小便镜检阴性。辨证：肝郁乘脾，湿热壅滞。治法：疏肝利湿，和中开胃。处方：香附10g,川楝子10g,郁金10g,佛手6g,合欢皮10g,茯苓12g,泽泻10g,厚朴12g,慧位仁15g,鲜海金沙藤叶20g,蒲公英15g,麦芽12g。二诊：服上方6齐I，头面、上肢水肿略消，下肢仍甚，脱腹胀满减轻，有时心烦，夜寐不安，口苦，小便短黄，舌红，苔黄滑，脉弦滑数。乃病势略减，湿热仍盛。以原方去厚朴，加黄苓10g,琥珀5g（研末分3次冲服），清热除湿，利水消肿。服上方8齐J,水肿全消。按语：

4、本案为肝郁犯及脾胃，湿热内蕴，水液蓄留，流溢肌肤而肿。方中香附疏肝理气;川楝子泻肝理气，且利水道；郁金疏肝泄火；佛手疏肝理气，和中开胃；合欢皮解郁安神;茯苓、意彼仁健脾利湿；泽泻、海金沙藤叶利水消肿；厚朴理气畅中；麦芽健脾开胃；蒲公英清热祛湿。二诊时，处方虽合病机，收效尚微，且夜寝不安。以原方去厚朴，加黄苓清热祛湿，琥珀利水消肿，且可安神。使郁解火清，湿除热清，脾胃健运则水肿自消。（彭述宪.疑难病证治验录.北京：人民军医出版社，2010）编者按：景岳全书肿胀云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则

5、土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”水肿的发生与肺、脾、肾三脏密切相关，而这三脏在气机的运行方面起到重要的作用，而气机运行不畅对肺脾肾的功能也会产生影响。此外，气为推动水液运行的动力，气滞水停，水聚气不行，所以气滞则水停，水停又加重气滞。因此，理气法又是治水肿的一种变法。血证论阴阳水火气血论中谓“气与水本属一家，治气即是治水”。三焦主持诸气,为人体气机升降出入及水液运行通道。若肝郁气滞累及三焦气滞不畅，水道不通，则水停体内，泛溢肌肤，水肿随之而起。用疏肝理气法治疗乃宣畅三焦气机，恢复三焦功能，从而使水道通利。治疗水肿时的理气法用药，多以柴胡、枳壳、香附、川楝、郁金、厚朴等药为多，临证时可加

6、以运用。四、其他疾病1 .健脾利水、理气和中法治疗胸腹水段某，男，37岁。1975年5月初诊。胸腹胀满1年余。某医院诊断为乳糜胸水、腹水1年余。兼有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心功能代偿期。曾用中西药治疗，未见减退，请中医诊治。现症：患者胸腹胀满，气短不舒，纳呆食少，苔白腻，脉缓。西医诊断：乳糜胸腹水。中医诊断：鼓胀。辨证：脾运失职，水湿停聚。治法：健脾利水，理气和中。处方：胃苓汤加减：苍术IOg,白术10g,川朴5g,陈皮10g,茯苓皮10g,泽泻6g,猪苓10g，大腹皮10g,桂枝3g,生姜皮2g,甘草5g。每日1剂，水煎剂，上方服20余剂。二诊：患者胸腹胀满减轻，唯尿量尚少。处方：白术10

7、g,桑白皮15g,陈皮10g,茯苓皮10g,泽泻6g,猪苓10g,大腹皮10g,桂枝3g,生姜皮2g,甘草5g。水煎服，每日1剂，15剂。三诊：患者诸症均减，乳糜腹水明显好转，诊脉细迟，舌苔白。阴阳皆虚，拟济生肾气丸方作汤，出院服用。上方服40余剂，乳糜腹水消失。1980年随访，未发作。按语：本例乳糜胸腹水，原因不明。从临床表现看，相当于中医学的“鼓胀”“水肿”等范畴。观其胸腹胀满，气短不舒，纳呆食少，苔白腻，脉缓，皆属脾病。故治以苍术、白术健脾燥湿；桂枝、生姜皮、川朴、陈皮宣运中阳，取“气化则水化”之意；佐以茯苓皮、猪苓、腹皮、泽泻利水消浊；甘草调和诸药。二诊小浸尚少，故以五苓合五皮，仍宗健

8、脾，加强利水。三诊邪势去其大半，正气仍衰，故以济生肾气汤培补肾之阴阳，利水消胀。本例先健脾利水，后天以资先天，终以补肾利水，以先天主后天，使乳糜胸水、腹水消除。（高荣林，姜在场.中国中医研究院广安门医院专家医案精选.北京：金盾出版社，2005）2 .养血疏肝、平冲降逆法治疗奔豚气黄某，男，40岁。2002年1月13日初诊。周身阵发性窜气1年余。患者于2000年11月20日，工作时被10万伏高压电击伤，当时不省人事，经抢救复苏后觉周身不适，腰背酸痛，体内有气窜动、冲撞。经某医院诊断为电击伤应激隙碍，多方医治无效，转诊中医。现症：患者精神疲惫，面色少华，足心发凉，且感觉时有气冲。气冲发于双足，沿腿

9、、躯干上冲至头，窜动不止，伴头晕，目眩，汁多。气冲感时而发于少腹，上冲至胸、咽喉，发则胸闷、胸胀，聚结在咽喉，有窒息感,每日发作35次，每次持续2060分钟。平时患者周身不适，腰膝酸软，后背痛，失眠,多梦，心烦，纳呆，暧气，大便不成形，病后体重下降10余千克，各项检查指标阴性，舌质暗红，中有裂纹，舌颤，苔黄厚腻，脉沉细滑。西医诊断：电击伤应激障碍。中医诊断：奔豚气。辨证：外邪突袭，经气逆乱。治法：养血疏肝，平冲降逆。处方：柴胡汤加龙骨牡蛎汤化裁：柴胡10g,半夏9g,黄苓10g,党参10g,赤芍10g,白芍10g,当归10g,川号6g,香附10g,炒枣仁15g,夜交藤30g,生龙骨30g,生牡

10、蛎30g,甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊：1月20日。患者症状同前，但气冲逆的强度有所减弱，失眠、多梦、心烦稍有改善，纳呆，暧气，大便不成形，舌质暗红，中有裂纹，舌颤，苔黄厚，脉沉细滑。原方加白术10g,云苓15g,牡丹皮10g。7剂，水煎服，每日1剂。三诊：1月27日。患者窜气、气冲感减弱，每日发作23次，上冲到头及从少腹上冲至咽的感觉基本消失，但觉有气在头、胸、腿中窜动，每日发作2次，睡眠稍安，暧气减少，纳谷增加，矢气增多，腰膝酸软，背痛，足底发凉，大便成形，舌红，中裂纹稍浅，舌颤减轻，苔白稍厚，脉沉滑。治以疏肝理气，养血宁神，方药以柴胡四物汤化裁。处方：柴胡10g,白芍15g,当

11、归10g,川苜6g,干地黄15g,香附10g,枳壳6g,炒桅子6g,牡丹皮10g,炒枣仁5g,夜交藤15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,上肉桂IOg07剂，水煎服，每日1剂。四诊：2月4日。患者气窜感大减，23日发作1次，昨日只在左腿中窜动，伴左腿酸沉，右腿紧沉，半小时后缓解，足底发凉已不明显，仍腰背酸痛，矢气较多，恶心，时吐痰涎，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。宗上方加法半夏9g,竹茹10g,胆星3g。7齐J,水煎服,每日1剂。五诊：2月11日。患者周身窜气消失，只在2月9日晚鼻、前额、头顶有冒气样的感觉，痰涎减少，无恶心，足底变暖，但背痛，腰膝酸软，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去炒桅子、牡丹皮、竹

12、茹，加鸡血藤20g,鹿衔草10g,党参10g。7齐J,水煎服，每日1剂。六诊：2月18日。1周余患者未发病，纳谷知香，睡眠安，偶有矢气，仍觉疲乏，腰膝酸软，动则汗出，背不适，舌质偏淡，苔薄白，脉沉细。治以滋补肝肾，益气养血。方以当归补血汤合六味地黄汤化裁。处方：黄黄20g,当归10g,熟地黄15g,山药20g,山茱萸9g,茯苓10g,泽泻10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,鸡血藤15g。共14齐J,诸症渐失，继续调理。按语：患者年四十阴气自半，体虚突遭袭击，而致气血逆乱。肝者将军之官，主疏泄，调畅一身之气机。气血逆乱，责之于肝。本病从肝论治，疏肝理气，平冲降逆；二诊健脾以助疏肝调肝；三诊肝气稍

13、畅，则兼顾肝血，养血以宁神；四诊腿沉，恶心，吐痰涎，即兼以化痰；五诊冲逆渐平，兼以扶正；六诊更直以补益，滋补肝肾，益气养血，调理善后。先调后补，是本病治疗的关键。（高荣林，姜在场.中国中医研究院广安门医院专家医案精选.北京：金盾出版社，2005）3 .疏肝理气，益气消痞法治疗气鼓张某，男，50岁。1969年9月23日初诊。腹胀，面肢虚浮3年余。3年多以前因生闷气，逐渐感到腹胀，且呈慢性加重趋势。1年后腹部胀满膨隆，状似水鼓，食欲减退，头昏乏力，进而面肢亦浮胀，大便滤，小便不利，在当地多方治疗效不显，忧虑其病后果不良，故情绪不佳，经他人介绍来诊。查其腹胀甚，不能坐低凳，叩之如鼓，未见移动性浊音，

14、面部浮胀似肿，按之随指而起，脉沉缓,舌淡、苔灰白。分析此病缘于气郁伤肝，肝气郁结，日久木不疏土，脾气亦虚，浊气不行,内积于腹，外流肢体，形成气鼓。治法：疏肝理气，益气消痞。处方：厚朴15g,党参12g,半夏12g,生姜15g,炙甘草6g,广木香3g,莱腋子15g（炒），砂仁6g,草澄茄9g,小茴香6g,柴胡9g,香附9g,炒白术12g。每日1齐J,水煎，分2次内服。二诊：10月20日。患者服上方期间腹胀渐减，面肢浮胀渐渐消减，食欲增进，故连服24齐I，自觉病去近半，情绪好转，有了治愈的信心。诊其脉缓略弦，舌淡红、苔转白薄,腹虽觉胀但已不膨隆，面肢微胀，大便转常。拟转为疏肝健脾，佐以行气消满。处

15、方：白人参6g,白术12g,茯苓12g,炙甘草6g,砂仁6g,沉香3g,麦芽15g,香附9g,干姜6g,厚朴12g,半夏12g,小茴香6g,紫苏梗12g。每日1剂，水煎，服法同前。患者服复诊方30余剂，诸症消除而愈。随访2年，病未复发。按语：气鼓一病，多由饮食不节，情志不舒等引起，情志不舒，肝气郁结，久而克脾，饮食不节可直接损伤脾胃，脾虚失运，浊阴内停，进一步阻碍气机，气滞不行，壅遏于中,日久而成。若治未得法，情志仍常抑郁，病情亦常顽固。值得注意的是，本病应与水鼓、血鼓相鉴别，气鼓多相当于现代医学之顽固性肠胀气，其腹胀满，但叩之如鼓，气感明显,属气机郁滞。水鼓及血鼓多相当于现代医学之肝硬化、心

16、血管病变、肝癌、腹膜疾病等所致的腹水，其腹胀，叩之音浊，有波动感和移动性浊音等，多由水湿、瘀血内阻所致，治亦有别。本案所载，病程较长，病情亦较为顽固。其因情志不畅，肝气郁结，脾胃气滞，浊阴不化，气浊交阻，发为气鼓，外溢皮肤故头面四肢亦浮。脾虚不运，故饮食纳化不佳,头昏乏力。治遵行气消胀，疏肝和脾，以厚朴生姜半夏甘草人参汤合莱瓶子、砂仁、广木香行气消胀，运转脾机，使脾机转动，气浊自消；以柴胡、香附、草澄茄、小茴香疏肝理气，畅达气机，肝复疏泄，升降有序；复以白术、党参，一则健脾益气，一则防诸药伤气,脾气充实，水湿不生。全方坚持服用50余剂后，气消水退，病衰大半；故转而以健脾疏肝为主，佐以行气消满，俾正胜邪衰，病告痊愈。厚朴生姜半夏甘草人参汤原本治疗脾虚气滞腹满证。此证临床多见，用本方屡有良效。气鼓较气滞腹满严重而顽固，用