深圳市首台套产品申请表.docx

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1、编号：深圳市首台（套）产品申请表产品领域产品型号申请（一级）：名.称：规格：单位：申请日期:填写说明一、本说明仅供填写深圳市首台（套）产品申请表使用。二、申报单位对申请材料的真实性、准确性和合规性负责。填写申请表要实事求是、内容完整、简明扼要。外来语同时用原文和中文表达。三、本申请表供首台（套）产品填写，”首台（套）产品”是指首次投放市场的创新产品。首次投放市场指产品在征集起始日前一年内首次实现销售或尚未实现销售。四、产品领域参照征集通知附件产品领域填写。五、表2-2“产品核心知识产权情况”指与本项目相关的近3年内获得授权的有效核心知识产权情况。六、提交胶装纸质资料（连同申报通知要求的附件，盖

2、骑缝章）一式两份，电子档一份（无需盖章，发送邮箱），书面材料和电子档内容必须一致。七、根据需要可添行加页填写（不得改变表格结构）。表1.申请单位基本情况一、单位基本情况单位名称单位地址注册所在区注册所在街道统一社会信用代码登记注册类型（外资、内资、合资）主营产品主要从事行业类别按照最新版国民经济行业分类（GB/T4754-2017）填写4位行业代码及行业名称：单位荣誉和获奖情况深圳市总部企业口市长质量奖口科学技术奖获奖企业口制造业单项冠军口“专精特新”小巨人口“专精特新”中小企业口其他：研发机构情况研发机构名称口国家级口企业技术中心口重点实验室口工程研究中心口工程实验室其它：口省级口企业技术中

3、心口重点实验室口工程研究中心口工程实验室其它：口市级口企业技术中心口重点实验室口工程研究中心口工程实验室其它：口其他口其他自建研发机构法定代表人姓名移动电话学历身份证号单位联系人姓名移动电话学历身份证号二、单位财务状况序号项目类别2023年2023年2019年1营业收入（万元）2营业收入增长率3利润总额（万元）4利润总额增长率5总资产（万元）6负债总额（万元）7资产负债率（%）8研发投入总额（万元）9研发投入增长率10研发投入占营收比例11纳税总额12纳税额增长率备注：纳税总额以该年度纳税证明合计数据为准三、单位科研活动情况序号项目名称截止2023年末截止2023年末截止2019年末1累计拥有

4、有效发明专利授权数2累计拥有有效实用新型授权数3累计拥有软件著作权数4累计拥有IC布图版权数5累计拥有注册商标数6累计科技奖项（国家级/省级/市级）7累计企业技术中心数量（国家级/省级/市级）8累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）9累计工程研究中心数量（国家级/省级/市级）10累计工程实验室数量（国家级/省级/市级）11与本项目直接相关知识产权数量备注表27.申请产品基本情况优先产品类别（选填）口省级以上创新产品创新产品目录名称：口其它产品领域一级领域二级领域口计算机通信设备和其它电子信息产品口教学与科研仪器仪表设备及试剂口医疗器械、装置及药品口交通运输装备口应急和安防设备口城市管理专用设

5、备口办公设备设施口电气机械及器材产品名称（中/英文）勤规产品（项目）负责人职务职称电子信箱联系电话手机传真产品基本情况创新类型口原始创新口集成创新口引进消化吸收再创新商标商标注册号开发形式口独立开发口合作开发口引进技术消化吸收再开发口其他产品销售情况（必填）产品单价（万元/台套）首次投入市场时间（年/月）（未销售填0）产品累计销售额（万元）（未销售填0）强制性认证情况产品主要技术性能指标或配置参数（限300字）产品功能及应用场景（限300字）产品技术水平评价创新性口产品技术或工艺为国际首创应用新技术原理、新设计构思，在结构、材质、工艺等方面对原有产品有根本性改进口在结构、材质、工艺等方面对原有

6、产品有重大改进其他简要说明：查新情况（选填）查新报告编号：查新日期：查新单位：先进性国际领先国际先进口国内领先口国内先进与国际、国内同类产品比较说明：成熟性口产品样机口小批量生产口规模生产可靠性（必填，需提供佐证材料）有关产品质量的资料（多选，需提交证明）口立项及验收报告口执行标准口设计要求工艺规程口安全规程口操作规程工装口检测手段口质量管理体系认证质量检测报告类型及编号（需提交报告）第二方检测单彳立质量检测结果说明及质量管理体系认证情况产品认证情况（选填，需提供佐证材料）质量认证类型认证名称及证书号通过国际质量认证通过国家质量认证通过其它质量认证产品生产标准（选填，需提供佐证材料）生产标准类

7、型标准名称产品在国内率先提出技术标准产品执行国际标准、国家标准或者行业标准产品执行地方标准、团体标准或企业标准核心部件在深圳配套情况（选填，需提供佐证材料）核心部件名称深圳配套厂商申报产品在深圳生产情况口在深圳生产口不在深圳生产详细生产地址：产品市场前景和经济效益预测年份产量（台套）预计销售额（万元）上市当年上市第二年上市第三年主要竞争产品名称及型号生产厂商简要说明：产品社会效益分析该产品对产业的促进和带动作用，产学研合作、促进就业、培养人才、补齐产业链短板、解决“卡脖子”问题、实现国产替代等情况：申报单位意见法人代表签名：签章：日期：推荐部门意见（市区有关部门、市级行业协会等，选填）负责人签名：签章：日期：表2-2产品核心知识产权情况序号知识产权名称及证书号知识产权类型(填序号)知识产权获得方式(填序号)授权日期(年/月/日)专利权人对产品的支撑作用说明(1)发明专禾版含PCT和国防专利)(2)实用新型专利集成电路布图权(4)软件著作权自主研发(2)本单位与外单位合作开发,占比100%本单位与外单位合作开发，占比250%(4)本单位与外单位合作开发，占比50%(5)转让及购买12345678910知识产权管理体系认证（选填，需提供证书）