活血法临床应用技巧(1).docx

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1、按语：患者素体阳气偏虚，加之产后血虚，阴血不足，感受外寒，伤于经络，血脉不利,而致肢体肌肉酸痛。久病入络，气滞血瘀，而病渐加重。1个月前，受凉后，风寒郁而化热，壅遏于肺，肺热壅盛，累及大肠，急则治其标，辛凉宣泄后好转。缓则治其本，四诊合参，该患者总属气滞血瘀之证。医林改错痹证有瘀血说云：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，总名日痹证。明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功。久而肌肉消瘦，议论阴亏，遂用滋阴药，又不效。至此便云病在皮脉，易于为功，病在筋骨，实难见效。因不思风寒湿热入皮肤，何处作痛。入于气管，痛必流走,入于血管，痛不移处。如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病。

2、总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒、祛湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹证何难？古方颇多，如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”遂以身痛逐瘀汤加减，活血行气，通痹止痛以治其本，获得良效。（贺兴东，翁维良，姚乃礼，等.当代名老中医典型医案集内科分册（下册）.北京：人民卫生出版社，2009：1058-1059）六、凉血化瘀、祛风解毒治系统性红斑狼疮朱某，女,54岁，工人。1998年2月11日初诊。1993年起患系统性红斑狼疮，长期服用强的松，最大用量为40mgd,目前强的松15mgd,雷公藤片2片，病情仍反复，难以控制，查尿常规异常。刻诊：面颤红斑成片，色赤瘙痒

3、，疼痛，有火热感，两目充血，周身关节疼痛，每日数次阵发性加重，发时面红目赤，烘热升火，脊柱、周身紧缩刺痛，口干苦，尿黄，大便尚调，苔黄薄腻，质暗紫，脉细滑。辨证为风毒痹阻，营血热盛，肝肾亏虚。处方：水牛角片12g（先煎），生地15g,赤芍12g,丹皮10g,紫草10g,白薇15g,秦充10g,漏芦12g,青风藤15g,地龙10g,甘中黄6g,装契20g,青蒿20g,蓬草20go水煎服，每日1剂。复诊六次，根据患者症状以上方加减，祛风解毒，清热化湿，凉血散瘀。七诊时（7月29日）：面澈部大片红斑经治基本消退，关节疼痛亦平，仅手指小关节稍感不适，尿黄，便潺，日行2次，食纳欠香，守原意进退。处方：水

4、牛角片12g（先煎），生地20g,丹参10g,紫草10g,秦先10g,白薇15g,青蒿25g,青风藤15g,装契20g,土茯苓20g,炒苍术10g,黄柏10g,防己12g,制黄精12g。水煎服，每日1剂。按语：与系统性红斑狼疮相似的症状描述，首见于张仲景金匮要略百合狐惑阴阳毒病脉证并治，其中云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹。”“阳毒”不仅指证候属性，更指火毒是致病的主因。本病总由先天禀赋不足，复加外感六淫、内伤七情所致，进而化生火毒而酿成瘀热。王秉衡言：“血气郁蒸，无不生火。”“因伏火郁蒸血液，血液煎熬成瘀”（重订广温热论）。外感六淫之邪，壅于血分，郁而化毒。正如医林改错积块论所云：“血受热，

5、则煎熬成块。”温疫论亦云：“邪热久羁，无由以泄,血为热搏，留于经络，败为紫血。”热毒之邪消灼津液，津亏则血液稠黏，血行涩滞成瘀,或血受热毒煎炼而成血瘀，或因热毒迫血妄行，离经之血成瘀，即血”离络留而为瘀”（临证指南医案）。瘀热痹阻是系统性红斑狼疮病理机制的重要环节。急性活动期主要呈现风毒内蕴、营血伏热、瘀热痹阻的证候特点，但往往兼有肝肾阴虚，治以祛风解毒、凉血化瘀为主，尚需兼顾养阴。临床应以瘀热为治疗关键，把握邪正的主次，每可缓解病情。（周学平，吴勉华，潘裕辉，等.周仲瑛从瘀热辨治系统性红斑狼疮的临证思路与经验.中国中医基础医学杂志2010：16（3）：232-234）七、活血化瘀、补益气血治

6、真性红细胞增多症王某，男，40岁。头痛，眩晕，疲乏，肢端麻木、刺痛，皮肤瘙痒，遂到血液科就诊，查血红细胞7.OX10/1,血红蛋白179g1,同位素测定血容量增多，红细胞容量40m1kg,血液生化检查示尿酸增加，骨髓穿刺检查示各系造血细胞都显著增生，巨核细胞增生较明显，诊断为真性红细胞增多症，给予系统治疗，疗效不显著，遂到我院就诊。现患者头痛，眩晕，疲乏,皮肤瘙痒，面部皮肤暗红，舌紫喑，苔黄腻，脉弦涩。此为气血不足、血脉瘀滞所致，治以补益气血、活血化瘀法。处方：当归20g,生地黄30g,白芍30g,芍药18g,党参10g,川苜25g,紫草30g,连翘20g,牡丹皮30g,黄黄12g,柴胡12g

7、,牡蛎粉9g（冲服）。患者服三十余剂，诸症皆除，遂以上方加减治疗3月余，复查血液各项指标均正常，骨髓穿刺示正常。按语：患者久居高原之地，空气稀薄，致五脏之气不足，气为血之母，气行则血行，气不足，则血行迟缓，久而则气血虚弱，血脉瘀滞。方中人参、当归、生地黄、白芍、紫草、川苜、丹参、牡丹皮、牡蛎粉活血化痰，补益气血，故获良效。（杜立建.吴俊喜临床验案5贝I.中医杂志2006；（5）：347,394）八、养阴健脾、活血止血治肌蚓患者，女，28岁。2007年8月2日初诊。皮肤发斑1年余。患者平素身体羸弱，1年前出现皮肤紫斑，于某医院查血常规提示WBC3.010111,RBC3.11091,HGB98g

8、1,P1t45103/1,予中西药（具体不详）口服及输液等治疗，病情时轻时重，紫斑时消时现。现症见皮肤紫瘢，双下肢多发，大者如掌，时时作痒，神疲乏力，头晕心烦，急躁易怒，失眠多梦，自汗盗汗，时作干呕，月经量多，夹有少量血块，纳可，二便正常，舌质稍红，舌体稍胖，苔少，脉沉弦细。西医诊断：原发性血小板减少性紫瘢。中医诊断：肌此，气虚阴亏。治法：健脾摄血止血，养阴活血消斑。以归脾汤加减。处方：生黄黄25g,党参18g,白术IOg,茯苓15g,当归12g,白芍15g,生地黄15g,炒酸枣仁15g,山茱萸15g,枸杞子15g,黄精15g,阿胶IOg（悻化），黑地榆15g,黑侧柏叶15g,地骨皮12g,牡

9、丹皮10g,制首乌15g,仙鹤草15g,麻黄根10g,炙甘草5g。20剂，每日1剂，水煎服。2007年8月23日二诊：患者皮肤紫瘢面积减小，体力有所增加，头晕稍轻，睡眠好转,出汗大减，但时作干呕，舌质稍红，舌体稍胖，苔少，脉沉弦细。血常规检查示：WBC4.110,1,RBC3.610,1,HGB102g1,Pit4810,/1o上方去炒酸枣仁、枸杞子、地骨皮、仙鹤草、麻黄根，加鸡血藤30g,熟地黄15g,白蔻仁IOgo20剂，每日1剂，水煎服。2007年9月14日三诊：患者诸症略有减轻，干呕已止，紫瘢颜色稍淡，精神稍有好转,但仍神疲乏力，不能从事体力劳动，舌体稍胖，苔少，脉沉弦细。上方去生地黄

10、，加山药30g,川苜8g,丹参15g,仙鹤草15g。20剂，每日1齐J,水煎服。2007年10月6日四诊：患者紫瘢明显减少，神疲乏力，睡眠不佳，舌体稍胖，脉沉弦细。处方：生黄黄30g,白干参10g,白术10g,茯苓15g,当归12g,白芍15g,川茸8g,熟地黄15g,鸡血藤30g,山茱萸25g,阿胶IOg（惮化），黑地榆15g,生地炭15g,莲子肉18g,酸枣仁15g,炙甘草6g。20剂，每日1剂，水煎服。2007年10月27日五诊：患者皮肤紫瘢基本消失，余症俱已不显，惟体力不佳，舌体稍胖,脉沉细。复查血常规示：WBC6.210,1,RBC4.2101,HGB119g1,P1t140101/

11、1o效不更方，继服20剂，每两天1齐U,以资巩固。按语：景岳全书血证曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”然临床热盛、阴亏、气虚常相兼出现，或相互转化。李老认为，临证时应根据其侧重点不同，采取相应的兼治方法。本例患者身体羸弱，素体不足，气阴两虚，阴亏虚火内生，灼伤脉络，迫血妄行，气虚不能摄血，溢于肌肤，发为肌蚂紫瘢；形体失养，故头晕、神疲乏力；虚火内扰，则心烦、急躁易怒、失眠多梦；气虚则媵理不固，营卫不和，阴虚则虚火蒸腾，迫津外泄，故出现自汗盗汗；胃阴不足，胃失濡降，则时作干呕；气阴亏虚,血失统摄，

12、故月经量多，夹有血块；舌质稍红，舌体稍胖，苔少，脉沉弦细，皆为气阴两虚之象。脾胃为气血生化之源，主统血，故治宜健脾益气摄血，养阴止血消斑。归脾汤为补气健脾摄血之名方，气血并补，重在补气健脾，气旺则血自生，脾健则血有统。因本例病机乃气阴俱虚，故李老在归脾汤基础上配合养阴凉血止血、活血化瘀消斑之药，并随症加减，药中病机。至二诊时，脾气渐复，虚火渐清，气阴得充，气盛则血有所摄，热消则血行归经，故紫瘢减小，诸症减轻。然此病本属难治，非一时可复。因患者睡眠好转，出汗减轻，故去酸枣仁、枸杞子、地骨皮、仙鹤草、麻黄根，加鸡血藤补血调经，舒经活络,熟地黄养血滋阴；因时作干呕，再加白蔻仁温中行气止呕。三诊时，患

13、者紫瘢进一步消退,干呕止，故去白蔻仁；观其舌脉，阴虚内热表现已好转，故去生地黄；因患者神疲乏力，紫斑色淡，脾虚有待恢复，故在养气补血之基础上加山药健脾益气，川芳、丹参行气活血消斑，仙鹤草增止血之力。四诊时，由于患者长期紫瘢导致气血两虚，根本不固，虽药中病机，但易反复，故仍采用归脾汤补气养血摄血，加莲子肉、酸枣仁补脾养心安神以治心烦失眠，易党参代之以白干参以增补脾益气之力。五诊时，患者诸症基本消失，效不更方,继服以资巩固。(李永泉，郭淑云,国医大师李振华教授从脾论治紫验案2贝I.中医研究2012；25(5)：43-44)九、活血化瘀、解毒利湿治高凝血症郭某，男，60岁，工程师。2004年9月10

14、日初诊。从1987年起，左下肢肿胀疼痛，在北京某大医院按左腿静脉炎治疗好转。2000年1月出现肺栓塞，治疗好转后于同年3月份施行下腔静脉滤过网手术。2003年3月出现双下肢肿胀疼痛，无法站立行走，乘飞机超过1小时双下肢就肿胀疼痛难以忍受，在北京诊断为双下肢深静脉血栓形成，下腔静脉中下段充填性血栓形成，经抗凝治疗后好转。此后病情多次反复，迁延难愈，患者非常痛苦。后经友人介绍，遂从京城赶来求导师诊治。检查:双下肢肿胀异常，皮肤颜色紫暗，左下肢尤甚，舌质暗，苔白腻，舌下脉络瘀滞，脉沉涩。辨证：瘀血阻滞，湿毒内蕴，脉络不通。治法：活血化瘀，解毒利湿。处方：莪术15g,地龙12g,水蛭10g,牛膝15g

15、,金银花20g,黄柏10g,虎杖15g,三棱15g,红花10g,丹皮15g,生地15g,桅子12g,白花蛇舌草20g,三七粉6g(冲)。7剂后，患者自觉双下肢有轻松感，双下肢肿胀略退。上方去掉丹皮、生地，加紫草30g,士元10g,水蛭用量增至12g,14剂后，患者症状日渐减轻。遂在此方基础上配合温通经络之方药局部熏洗，如此调理4个月左右，患者双下肢功能基本恢复正常，肿胀己不明显。按语：本案诊断为双下肢深静脉血栓形成，属于中医学“脉痹”“瘀血”“瘀血流注”“股胀”等范畴。千金要方云：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热。”血证论认为：“瘀血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀。”又曰：“

16、有瘀血肿痛者，宜消瘀血。”“瘀血消散，则痛肿自除。”本案患者属高凝血症，病情较重，属疑难病证。治疗初期用活血化瘀之重剂，配伍以清热解毒利湿之药物，获效后，再配合温通经络药局部熏洗，最后配合扶正固本的方法，整个治疗过程次序井然，活血化瘀是其基本治法。早期以实证为主，兼夹湿邪，后期由于久瘀必虚，气血虚弱，瘀阻于络，津凝为痰，瘀痰湿滞，闭塞经络而成虚实夹杂、缠绵难愈之证。在整个治疗过程中，应始终遵守“总以祛瘀为要”的原则。（李耀辉，问莉娜，陶根鱼.陶根鱼教授临床验案四则.陕西中医学院学报2008；31（3）：13-14）十、祛风除湿、行气活血治少阴肾脉瘀阻证于某，男，51岁。2004年12月19日初诊。因双下肢欠温、足心刺痛4年，干咳反复发作7年就诊。4年前无明显诱因出现双下肢欠温、足心刺痛，未予重视，曾去多家医院就