居家适老化改造需求评估量化表以及改造规范.docx

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1、居家适老化改造需求评估量化表居家基本资料：评估时间：年月日编号：姓名性别联系电话出生年月身份证号码居住地址居住情况口独居口偶居口与子女同住口孤寡其他住宅类型口电梯房楼梯房口平房口其他屋龄65岁及以上位联络人姓名关系联系电话一、身体状况评估家中是否有行动不便的人：口无口有（）位自理能力口完全自理口基本自理口轻度依赖口完全依赖健康情况现患有疾病口心脏病高血压低血压口糖尿病口痛风口胆固醇口白内障帕金森症骨质疏松口支气管哮喘口老年痴呆口风湿性关节炎口中风口其他曾经在家中跌倒过的案例口无口有（原因）进食口完全自理口基本自理口轻度依赖口完全依赖穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋口完全自理口基本自理口轻度依赖口完

2、全依赖仪表：洗脸、梳头、剃须口完全自理基本自理口轻度依赖完全依赖洗浴完全自理基本自理口轻度依赖完全依赖如厕口完全自理口基本自理口轻度依赖口完全依赖走动（可用助行器）口完全自理基本自理口轻度依赖完全依赖上楼梯口完全自理基本自理口轻度依赖口完全依赖视力口完全自理基本自理轻度依赖口完全依赖使用电话口能自己打电话能拨熟悉的电话口能接但不能打电话口不能使用电话服药能力口能主动准确服药能服用准备好的药物口不能正确服药听力口听力下降口使用助听器口异常分泌物口耳鸣口眩晕鼻部口流涕口异常分泌物口鼻出血口疼痛口嗅觉异常口鼻塞口/咽喉疼痛口溃疡口嘶哑口吞咽困难口牙龈出血口味觉迟钝口胡齿义齿口打鼾意识状况清醒口嗜睡口

3、模糊情绪表现平静口不安急躁口激动口忧虑口冷漠决断与认知独立，合理并一贯性需要他人提示或指引不能做任何决定参加的社会活动类型公园口居家照料中心口老年大学其他（注明）二、家庭成员评估子女是否在当地工作口是口否紧急情况能否联系到直系亲属能否与家庭成员情感关系口亲密良好口一般口冷淡有无照护者口无有（）位照护者是否有照护经验口无口有会日常护理口有会专业级护理照护内容口进食口穿衣口仪表口洗浴口如厕走动口服药口其他照护时间全天24小时口半天12小时口上午6小时下午6小时口不固定三、养老政策评估享有适老化改造政策补贴口无口有享有养老（助残）服务补贴口无口有医疗费支付方式口自费半自费口劳保公费口社会保险老年教育

4、老年大学老年人图书馆口日间照料口老年活动中心社区科普活动四、居家环境评估（请在对应的分数栏内打钩，分值越高，整体安全性及舒适性越好）（一）居家环境整体评估分数备注1231不好2普通3良好1.照光够明亮，方便老年人可以看清屋内物品及家具、通道等位置1 .白天需要开灯光才够明亮2 .白天需要开灯光才够明亮，但通常不开灯3 .白天不需要开灯，照光就够明亮2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示灯或萤黄贴条）1 .无明显特殊设计2 .有明显特殊设计3.光线强度不会让老年人1.光线较弱，看不清物品感到眩晕或看不清物品位置2 .光线较强，使人感到眩晕3 .光线强度适中，使人眼睛舒适且能看

5、清楚物品4.若有小地毯，小地毯内有牢固的防滑地垫1 .无牢固的防滑地垫2 .有牢固的防滑地垫5.地板铺设不反光且防滑的材质1 .铺设反光且不防滑的材质2 .铺设不反光或防滑的材质3 .铺设不反光且防滑的材质6.走道装设有扶手或安全绳可协助老年人行动1 .未设有扶手或安全绳2 .设有扶手或安全绳7.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可依靠它，协助行动时可以提供支持1 .不够坚固且不能提供支持2 .足够坚固且能提供支持8.家具（椅子、茶几等）边缘或转角处光滑无直角突出（圆弧形），不易绊倒人1 .尖锐直角，易绊倒人2 .圆弧形，不易绊倒人9.家中老年人是否在床附近放有移动马桶或者便携式接尿器、插入式便器

6、1.没有2 .放有但须有家属辅助完成排泄3 .放有且老年人自己使用10.家中老年人常使用的椅子高度（质地较硬）可使其容易起身及坐下，并配有扶手以协助移动1 .椅子高度不适用老年人起身坐下且无扶手2 .椅子高度适用老年人起身坐下并配有扶手I1家中老年人是否使用助起沙发，辅助老年人起身站立1 .未曾配有2 .配有助起沙发但须有家属辅助完成站起3 .配有助起沙发且老年人自己操作无障碍12.老年人所需使用之设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、辅助车等）都放在固定位置方便使用1 .设备缺少或损坏2 .未放在固定位置3 .放在固定位置13.运用对比的素色（非花色、波浪或斜纹）区分门内、楼梯及高度的变化（黄色和白色

7、不易分辨，应避免）1.未做对比区分2.有对比区分14.无高度与地面落差太大的门槛1 .落差超过IoCnI以上2 .落差在IOC1n以内3 .无落差（Oen1平的）15.延长线与电线是否固定/1 .无固定且易绊倒人2 .固定且不易绊倒人16.门距够宽，可让老年人容易进出1 .宽度在90Cm以下2 .宽度在90IOOcm3 .宽度在IOOcm以上17.门把采用T形把手/1 .不采用T形把手2 .采用T形把手18.走道宽度维持在120cm以上，并维持畅通（方便轮椅在走道上有回转空间）1.宽度在120CnI以下2.宽度等于120Cn13.宽度在120cn以上19.地面防滑1.防滑效果较差2.防滑效果良

8、好3.防滑效果显著整体安全性及舒适性评估合计19个测量项，总分值为57分，单项评估未达最高分，则需要进行相对应的适老化改造。（二）浴室分数备注*浴室与厕所分开*到浴室的通道能无障碍行动1231不好2普通3良好1.门槛与地面落差不大，不会让人绊倒1.门槛超过20Cm以上2.门槛不再1520cm3.门槛在10-15cm2.地板经常保持干燥1.经常潮湿2.偶尔潮湿3.地板干燥3.浴室地板铺设防滑排水垫1 .未铺设防滑排水垫2 .有铺设防滑排水垫4.浴室是否使用洗澡椅1 .不使用2 .使用且需要家属照护3 .使用且不需家属照护5.浴缸或淋浴间有防滑条或防滑垫1 .无防滑条或防滑垫2 .有防滑条或防滑垫

9、6.浴缸高度低于膝盖1 .高度膝盖2 .高度=膝盖3 .高度膝盖7.浴缸旁有防滑椅坐着休息1无防滑椅2 .有其他东西可以坐着休息3 .有防滑椅8.浴缸旁设有抓握的固定扶手可用，且扶手高度80-85cm,与墙壁间隔5-6cm1 .未设有扶手2 .设有扶手，但高度不适当3 .扶手高度在80-85cm,与墙壁间隔5-6cm9.马桶旁设有抓握的固定扶手可用，且扶手高度1 .未设有扶手且高度不适当2 .设有扶手或高度不适当42-45cm3.高度适当约40Cm10.洗手台旁设有抓握的固定扶手可使用1 .未设有扶手2 .设有扶手可使用I1使用坐式马桶且高度适当，可方便老年人起身及左下1 .非坐式马桶2 .坐

10、式马桶但高度不适当3 .高度适当约40Cm12.热水器应设置于室外通风的地方1 .设置室内2 .设置室外但不通风的地方3 .设置室外且通风的地方13.加装夜间照明装置，例如感应式或触控式小灯1 .未装有夜间小灯2 .装有夜间小灯14.蹲坑加装坐便器1.未装有坐便椅2.装有坐便椅浴室安全性及舒适性合计14个测量项，总分值为38分，单项评估未达最高分，则需要进行相对应的适老化改造。（H）卧室分数备注1231不好2普通3良好1.夜灯火或床侧灯光足够提供夜晚行动1 .没有留夜灯2 .留有夜灯但光度不足够3 .光度足够2.从床到浴室的通道能无障碍行动（尤其是晚上）*卧室放有便器1 .通道有障碍且影响行走

11、2 .通道有障碍不影响行走3 .通报无障碍3.床的高度合适（膝盖高度，45-50cm）上下床能安全移动1.膝盖高度低于45cm以下或高于50cm以上2.膝盖高度45-50CnI4.床垫边缘能防止下跌，床垫的质地较硬（以提供良好的坐式支持）1两者均未符合2 .地板不滑或平整无突出3 .地板不滑且平整无突出5.地板不滑且平整无突出，不会被绊倒1 .两者均未符合2 .地板不滑或平整无突出3 .地板不滑且平整无突出6.老年人能从橱架上拿取物品，而不需踮脚尖或椅子1 .需要椅子2 .需要踮脚尖3 .不需踮脚尖或椅子7.家具及墙壁有特殊防护设计（如铺设软布、转角处有装上保护装置）1 .无特殊防护设计2 .

12、有特殊防护设计8.床边放置手电筒与电话（手机）1 .尚未放置两者东西2 .放置手电筒或电话3 .放置手电筒与电话卧室安全性及舒适性评估合计8个测量项，总分值为22分，单项评估未达最高分，则需要进行相对应的适老化改造。（四）厨房分数备注1231不好2普通3良好1.老年人能够拿到储藏室的东西，不需踮脚尖或椅子1 .需要椅子2 .需要踮脚尖3 .不需踮脚尖或椅子2.地板是保持干燥不油腻1 .潮湿且油腻2 .潮湿或油腻3 .干燥不油腻3.有布制的防滑垫在地上，以吸收溅出的水分及油类1 .无布制的防滑垫2 .其他材质防滑垫3 .布制的防滑垫4.厨房设计符合人体工学，操作台的高度不超过79cm1.高度超过

13、79Cm2.高度不超过79Cm5.如果要拿较高的东西，踏脚凳的高度适当1.高度超过25Cm以上2.高度20cm-25cm3.高度15cm-20cm6.踏脚凳的踏板无损坏且能防滑1 .踏板已损坏2 .踏板无防滑3 .踏板无损坏且能防滑7.踏脚凳的脚架够坚固而无磨损1 .踏板已损坏2 .踏板无坚固3 .踏板够坚固且无磨损8.照明充足，尤其是在夜间留有一盏小灯1 .照明不足且未留小灯2 .照明不足或未留小灯3 .照明充足且留有小灯厨房安全性及舒适性评估合计8个测量项，总分值为23分，单项评估未达最高分，则需要进行相对应的适老化改造。居家环境安全评估情况整体1分口2分3分浴室1分口2分3分卧室口1分口2分口3分厨房1分口2分3分五、康复辅助器具需求评估