北京新增医疗服务价格项目申请报告（模版）.docx

《北京新增医疗服务价格项目申请报告（模版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京新增医疗服务价格项目申请报告（模版）.docx（2页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

附件1新增医疗服务价格项目申请报告（模版）北京市医疗保障局：“XXXXX”项目经我院医疗委员会审议，院长办公会审批同意开展，现将该项目情况报告如下：一、项目概况（一）基本情况介绍（二）适用疾病二、研发过程（一）项目使用的主要设备（二）项目使用的无形资产（三）项目使用的耗材（四）项目使用的试剂（五）安全性（六）有效性（七）其他三、临床使用情况（一）外省市开展情况（二）本市其他医疗机构开展情况（三）同类项目比较口尚无功能产出类似的价格项目，填补临床空白口已存在功能产出类似的价格项目，属于技术改良创新同类项目：（项目名称），（应用历史，简述时间长短,普及程度等），（平均价格），（现有项目和拟新增项目替代关系、临床实践优先关系的专家共识）,（拟新增价格项目有文献数据支持的临床优势）,（拟新增价格项目量化的经济性优势）。同类项目：（项目名称）,（应用历史，简述时间长短,普及程度等），（平均价格）,（现有项目和拟新增项目替代关系、临床实践优先关系的专家共识）,（拟新增价格项目有文献数据支持的临床优势），（拟新增价格项目量化的经济性优势）。四、预计年工作量和患者分布五、申报价格情况（一）申报价格（二）均次费用及影响情况（三）外省市定价情况六、院内审核情况及院内开展时间（一）院内审核情况（二）院内开展时间七、其他说明申报机构名称（加盖公章）年月日