附件5新生儿科6重症15消毒供应.docx

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1、附件15消毒供应中心（CSSD）感染防控评估工具项目考核内容分值扣分检查方式理求分管要151 .将消毒供应工作纳入医疗质量管理，保障医疗安全。2 .医院需消毒或灭菌的复用器械应采取集中管理的方式（包括低温灭菌）；3 .CSSD科室应建立完善的感染管理小组；监督检查本科室内感染预防与控制措施落实情况。121检查材料（记录、制度、流程等）查看上岗证；查看培训计划及记录3.建立健全岗位职责与管理制度、健全质量管理追溯制度；建立准确、完善的突发事件的应急预案。24.消毒员应具备的职业条件（持压力容器操作证上岗证）。15.应根据工作分区要求采取相应标准预防的防护措施；掌握职业暴露发生后处理原则；发生职业

2、暴露后知晓上报流程。26.科室人员手卫生符合医务人员手卫生规范的要求。27.建立器械追溯信息系统。28.每月组织科内相关感染知识培训，如有条件应每两年参加市级以上相应的培训。2局程境分布流环101.建筑周围环境应清洁、无污染源；区域相对独立，内部通风、采光良好，符合标准要求。2现场查看，每项不符合扣2分2.工作区应“三区”划分清楚标志明显：物流由污到洁不交叉、不逆行；人流、空气流由洁到污不得逆行。23.去污区、检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间；去污区、检查包装区应采用封闭式洁具间设计；去污区空气采用机器通风的，并保持负压状态。24.环境清洁、无灰尘，各区拖把、

3、抹布分开使用，标识清楚、保持干燥。25.工作三个区温度、相对湿度、照明及机器通风应符合WS3I0.12016中7.2.6要求。2设备设施及耗材15分1.应根据规模、任务及工作量，合理配置清洗、消毒、灭菌设备及配套设施。2现场查看，查看配置完好及使用情况；2.应有封闭式的污物回收器具（封闭箱、封闭车）、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、绝缘监测设备医用热封机及相应清洗用品等。33.应配备无菌物品存放设施（存放柜、架）及运送器具（封闭箱、封闭车）等。2医院名称总分检查日期：年 月日4.根据功能分区和岗位的不同需求，相应配备职业防护用品。2查看产品性状及产品合格证书5.

4、应选用符合国家相关标准和规定的清洗产品：清洁剂、消毒剂、润滑剂等。26.选择及应用合格的包装材料，消毒灭菌监测材料。27.选用合格的洗涤用水、灭菌蒸汽用水。2量制可溯录分质控及追记341.收、送物品时，污洁分开，回收物品有专用密闭容器，分类放置，不在诊疗场所清点交接；污染物品应集中清点、核查。2查看记录，查清洗后的器械，查无菌器械，现场查看2.回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。洁、污车辆应每天清洗、消毒。23.清洗处理各类物品过程符合要求，酶浓度比例达标按规定及时更换；特殊感染类器械、器具和物品处理符合规范要求。24.应用目测法和带光源放大镜逐件进行检查，清洗质量不合格应重新处理。15

5、.物品（器械）清洗质量：光亮、无锈、无污迹；玻璃制品清晰、透明、不挂水珠、无裂痕；橡胶制品不粘连、不变形；金属容器清洁严密，无锈、无漏；带光源器械绝缘性能良好。56.包装应符合规范要求，禁用破损包布、缝合拼接包布和传统硬质储槽；使用的纺织品应一用一清洗。27.包装应标明物品名称、包装者、失效日期、灭菌日期、锅次、锅号等六项信息。28.使用预真空压力蒸汽器应每天运行前做BD测试，合格后方可使用。29.灭菌物品装载、卸载符合标准。210.应有清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。211 ,应在无菌物品存放区分类存放，专人管理；一次性物品应在去除外包装，进入存放区储存；无菌物品应存放于固定位置；消毒后直接

6、使用的物品应干燥、包装后专架存放。412.储存物品应在有效期内。213.发放前应确认包装完整性和标识，发放时应确认其有效性，做到“先入先出。214.发生意外时灭菌物品可召回，有相应措施；生物监测不合格时，立即停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。215.记录具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存次个月、灭菌质量监测资料和记录保存N3年。2清洗消毒1.应由专人负责灭菌质量管理和效果监测工作。2查看监测设施、查看记2.更换清洗剂及消毒方法，应进行验证，灭菌器新安装、移位和大修后监测，并有记录；清洗后2及灭菌效果监测20分的器械采取正确的消毒方法。录3.每年采用清洗效果测试指示

7、物监测清洗消毒器的清洗效果，有记录。24.每月应至少随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测结果。25.每年检测清洗消毒器、灭菌器的主要性能参数，有记录。26.压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测和校验。27.对灭菌效果进行物理监测、化学监测和生物监测并符合标准。（压力蒸汽灭菌生物监测应至少每周一次；有环氧乙烷灭菌生物监测应每批次进行，有过氧化氢等离子体每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，低温甲醛蒸汽灭菌生物监测应每周一次）。48.标准生物测试包应符合标准要求；自制的测试标准包应符合相关要求。29.在低温灭菌区安装有害气体超标报警器。2来械植物理分外器及入管61 .外来器

8、械和植入物的管理符合要求，清洗、消毒及灭菌应由CSSD统一处置。使用后应经CSSD清洗消毒方可交还。2 .应有外来器械管理制度，处理流程和监测措施符合标准0.5分，并有外来器灭菌要求说明书0.5分。11查看记录现场查看3.植入物应配备快速阅读器；快速压力蒸汽灭菌的不应使用于植入物的灭菌处理。24.有植入物及植入性手术器械灭菌效果生物监测每批次进行；植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。2附件5新生儿科感染防控评估工具医院名称总分检查日期：年 月 日项目考核内容分值扣分检查方式基本条件24分1.二级以上综合医院应当在儿科病房内设置新生儿病室。有条件的综合医院、儿童医院、妇产医院和二

9、级以上妇幼保健院可以设置独立的新生儿病房。新生儿科病房分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室及新生儿重症监护室（NICU）。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，区分为清洁区、半污染区、污染区，并有明显标识，功能流程合理。4现场查看2.无陪护病室每床净使用面积不少于3 m2,床间距不小于1m。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12 m20 NICU每张床净使用面积不少于一般新生儿床位的2倍（6 m2） o4现场查看3.新生儿病室应当配备

10、负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜及各种型号的气管导管等基本设备。4现场查看4.新生儿病室应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，干手设施洗手设施应当为非手触式。4现场查看5.新生儿病室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。其中医师人数与床位数之比应当为031以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。NICU人员护士人数与床位数之比应不低于3：lo4查看专职人员数量6.新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过

11、新生儿专业培训6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。4查看培训证明材料并现场考核1 建立医院感染管理小组，职责明确。监控员应及时发现情况，及时向院感染监控部门3查看资料理度分管制15上报，并采取相应应对措施。2.新生儿病室应当建立健全医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范。3查看资料3.护理新生儿的各项操作有标准的操作步骤和规范，新生儿病房的各项工作有标准

12、的工作流程。3查看材料并现场考核4 .有医院感染相关知识培训学习记录。3查看培训材料并现场考核5.正确掌握使用抗生素的指征，合理使用抗菌素。3查看材料并现场考核员理分人管71 .严格洗手，医务人员接触新生儿前要用肥皂液流动水认真洗手，必要时使用速干型手消毒剂。3查看材料并现场考核2.患呼吸道感染，皮肤病肿或手部有破溃的医务人员不能接触新生儿。2现场查看3.严格探视制度，患感染性疾病的家属不准入病房探视，探视者应更衣，洗手后方可接触婴儿。2现场查看毒菌测隔魔分消灭监及静26L室内布置整齐合理，干净无污迹、灰尘；病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾

13、干。3查看现场；现场提问2人2.加强环境管理。墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统和通风系统。新生儿病室空气要清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。治疗室等每日进行空气消毒消毒并记录。有条件的医院可使用动态空气净化设施、设备。2查看记录；现场提问2人3.温箱、蓝光箱人次消毒。温箱每日清水擦洗两次、每日换蒸镭水一次，保温箱每周更换一次。哺乳用具一婴一用一消毒，被服、衣物、尿布、浴巾必须经消毒处理，新生儿用物如眼药水、粉扑、沐浴液等一婴一用。2查看记录；现场提问2人有母乳的收集、运送、储存流程并符合相关要求。24.病人出院、转科、死亡等，床单位做终末消毒。并做好记录。

14、2查看记录；现场提问2人5.严格消 毒灭菌 常规：(1)体温计一人一支，用后用消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗备用。(2)各种导管压舌板人次使用，用后浸泡消毒，高压灭菌。(3)氧气湿化瓶及导管等部件人次使用，连续使用24小时更换消毒；消毒后干燥保存。3查看记录；现场提问2人6.每季度对空气、物体表面、使用中的消毒剂浓度、灭菌物品进行监测。每季度对医护3查看记录人员手进行微生物监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，且各项记录齐全。7.常用的磅称，听诊器，保温箱中的贮水槽，雾化器，导管，吸引管，吸引用容器，气管内导管，吸氧用面罩，喉头镜等应严格消毒或灭菌，新生儿使用的各类医疗器械尽量采用压力蒸汽灭菌，对不耐热、不耐湿的器材、导管首选环氧乙烷气体灭