难治性重症肌无力中医科治疗病历书写范文模板.docx
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1、难治性重症肌无力中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者,女,35岁。【主诉】反复四肢无力、双眼睑下垂1年。【现病史】患者于1年前无明显原因出现四肢无力、双眼睑下垂,晚上明显,清晨可有减轻,于某省级医院就诊行肌电图检查,结果支持重症肌无力诊断,新斯的明试验阳性,AChR抗体阳性,胸部CT检查提示胸腺未见明显异常。诊断为重症肌无力。口服澳毗斯的明60mg , 3次d ,病情好转。1个月后患者病情加重,在上述药物的基础上加服醋酸泼尼松片50mg , 1次d ,顿服,症状稍有缓解;3个月后患者病情进一步加重,出现呼吸、吞咽困难,先后予大剂量丙种球蛋白、甲泼尼松冲击疗法、环磷酰胺免疫抑制等对症支持治
2、疗,呼吸、吞咽困难缓解后出院,出院后继续予澳毗斯的明60mg,口服,4次d ,醋酸泼尼松片60mg,口服,1次d ,顿服,维持治疗。3d前患者自行将醋酸泼尼松片逐渐减量致45mg ,加之受凉,出现四肢无力、双眼睑下垂症状加重,今晨伴呼吸困难,因家庭经济困难,患者拒绝去省级医院治疗。【刻诊】患者双眼睑下垂,眼球活动不灵,全身无力,呼吸困难,吞咽费力,伴四肢欠温,怕冷,舌淡胖有齿印、苔薄白,脉沉迟无力。重症肌无力中医辨证萎症(阳虚气弱)【治法治则】温阳益气患者病情加重,急予漠叱斯的明90mg , 口服,4次d ,醋酸泼尼松片60mg,口服,1次d ,清晨顿服。方拟补中益气汤合麻黄附子细辛汤加减。处
3、方:黄葭60g ,党参40g ,白术15g ,云茯苓15g ,升麻10g ,柴胡10g,陈皮10g ,麻黄10g,细辛15g ,制附片30g (先煎半小时),仙灵脾15g,仙鹤草30g ,炙甘草6go7剂,水煎服,1剂d ,分两次温服二诊2030年8月17日,患者诉服用上药后第3天即感觉呼吸困难、吞咽障碍明显减轻,今日已无明显呼吸、吞咽困难,但仍双眼睑下垂,觉四肢乏力,前方有效,嘱患者继续上述治疗方案,予原方10齐山三诊2030年8月28 ,患者诉双眼睑下垂、四肢乏力明显好转,治疗期间未出现呼吸、吞咽困难,四肢转温,舌淡、苔薄白,脉沉无力。告之患者漠比斯的明改为60mg,口服,4次d醋酸泼尼松
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