预防接种服务群众满意度调查问卷.docx

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1、预防接种服务群众满意度调查问卷尊敬的女士/先生：您好！我们正在进行一项关于预防接种服务群众满意度的调查，请跟据您本人的真实意愿回答问题，谢谢您的配合！一、基本情况被调查者与受种者关系：本人口父/母口祖父母/外祖父母口其他口被调查者文化程度：无文化口初中及以下口高中/大中专口大学及以上口被调查者职业：工人口农民口学生口事业单位/政府公务人员口公司职员口家庭主妇/待业口自由职业口其他口二、接种门诊相关情况1您对接种门诊的总体评价：很好口一般口不好口2 ,您对接种门诊的整体环境:干净整洁口一般口卫生不好口3 您到接种门诊是否方便：很方便（10分钟以内）口有点远（20分钟以内）口太远了，不方便（30分

2、钟以内）口特别不方便（30分钟以上）口4 .您到接种门诊接种时工作人员向你宣传告知免疫规划疫苗为免费，非免疫规划疫苗为收费的问题以及预防的疾病？详细宣传告知口简单告知口不告知，直接接种或收费接种口5 .接种前工作人员是否耐心的预检、询问身体状况，并认真告知接种注意事项、不良反应、禁忌症吗？态度和蔼、耐心告知、仔细预检询问口简单预检询问、告知口态度不好，不做解说及询问，只预检口三言两语就开处方口6 .您在接种前预检人员要求你认真阅读疫苗接种知情同意告知书并签字吗？有口没有口7 .您在接种过程中，接种人员的服务态度和专业水平如何？态度很好，操作熟练规范口态度一般，但操作熟练口态度好，但技术不好口态

3、度、技术都不好口8 .您在接种过程中，接种人员是否做到“三查七对一验证”即一查患者健康状况与接种禁忌、二查接种证、三查疫苗注射器批号及有效期，核对您的姓名、性别年龄、接种疫苗的品名、规格、剂量、接种部位、接种途径，邀请您验证疫苗的种类和有效期。是口否口9 .您在接种结束后，工作人员要求您在留观室留观30分钟吗？要求必须留观30分钟口未要求口10 .您在每次接种后，工作人员告知您接种后可能出现的一些反应和处理意见认真仔细告知口简单告知口不告知口I1您在每次接种完成后，工作人员会为您预约下次疫苗接种时间吗?每次都会口偶尔会口不会口12 .您到接种门诊候种、留观过程中，可以看到接种门诊免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗（含价格）等公示内容吗？可以看到口没看到口没注意过口13 .您是否会阅读接种门诊的公示内容?会认真仔细阅读口简单看看口从来不看口14 .您拨打过接种门诊的咨询电话吗？是口否口，是否咨询过预防接种相关问题：是口否口；如是，对于问题解答:满意口不满意口15 .您对接种门诊的预防接种知识宣传：非常满意口满意口一般口不满意口三、您觉得我们需要改进的方面环境方面口服务态度口专业水平口接种门诊服务时间口接种等候时间口预检告知口接种实施口留观口宣传口其他