院感存在问题原因分析及整改措施【七篇】.docx

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1、院感存在问题原因分析及整改措施【七篇】院感存在问题原因分析及整改措施1按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层

2、层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：1、因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。2、对使用中的消毒剂（酒精、碘伏、戌二醛等）每月监测一次。3、对紫外线灯的强度每月监测一次。4、压力蒸气炉（每个灭菌包有化学指示卡）每月监测。5、一次性物品（注射器、输液器等）用后即在作初步浸泡处理,然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。6、手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合规范要求。医疗废物管理方面：1、医疗废物产生地分类收集、运送暂储

3、存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。2、有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。手卫生管理方面：1、有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。2、抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。3、洗手设施符合要求。通过自查我们还存在诸多问题：1、职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。2、部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。3、手术室、产房建筑设计不够合理。4、院内感染控制细节做得不够。5、院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。6、对传染病卡的填报工作欠缺认真。针对我院存在的问题，认真

4、分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：1、建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。2、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。3、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。4、抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。5、开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。6、做好院内感染相关活动的登记工作等。三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实

5、用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。1、每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。2、医院应认真

6、搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。五、继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次

7、性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100%O六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。院感存在问题原因分析及整改措施2院感科在院长和分管院长的正确领导下，医务科、护理部的大力协助下，认真落实医院感染各项制度、措施，使医院感染管理更加系统化、规范化、措施

8、化。现结合实际，将半年工作总结如下：一、院感质量管理为规范医院感染管理工作，结合二级综合医院评审标准，本年度对相关制度进行修订更新；进一步规范科室感染管理工作，明确了科室感染监控小组的职责。日常工作中，在全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作的前提下，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、icu等重点部门的医院感染管理工作，制定了重点部门、重点环节的院内感染控制措施，并常规进行督导、检查，严防医院感染爆发的发生。二、教育培训1.医院感染管理专职人员于2014年4月14日至4月18日参加了由四川省人民医院感染质量控制中心举办的软、硬

9、试内镜医院感染控制培训班;5月27日至5月31日参加四川大学华西医院感染监测高级培训班并取得相应管理岗位培训合格证。通过培训提高了管理专职人员自身素质，医院感染管理更加科学化、规范化。2.与2014年1月17日对全院职工进行院内感染诊断标准的培训；4月24日对全院职工进行医院感染基础知识、消毒隔离、手卫生知识、医疗废物管理、职业防护等培训；通过培训，提高医务人员医院感染相关知识的掌握，有效预防和控制医院感染。3,于2014年3月17日、4月23日对新进人员进行医院感染基础知识培训。三、监测1为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强了院感采样监测，尤其是对手术室、供应室、icu等重点

10、科室，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作、物品器械的消毒灭菌等环节入手，每月全面监测空气、物体表面、医务人员的手及消毒液等，对不合格部门、科室查找原因，择期再进行相关监测。16月接受县疾控中心对我院环境卫生学、消毒、灭菌效果及使用中的消毒剂、灭菌剂抽样监测2次，包括科室空气、物表、医务人员的手抽样监测，合格率100%。压力蒸汽灭菌容器监测灭菌合格率100%。监测结果及时反馈科室。2 .医院感染病例监测：15月全院出院总人数7640人，医院感染病例44例，漏报自查出院病历771份,漏报11例，感染率0.72%,漏报率20%o3 .开展目标性监测从1月起在全院开展为期半年的i类切口手术部位切口感染

11、监测，1-6月i类切口感染率0%。四、医疗废物管理在医疗废物分类、收集、运送各个环节，严格按照医疗废物管理制度进行检查督导，实行严格交接，各坏节登记、交接、签名明确，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感科不定期对医疗废物暂贮地进行检查，保证医疗废物不流失。医疗废物全部交由有相关资质的单位处理。五、抗菌药物按照卫生部抗菌药物专项整治的通知精神，于2月27日进行抗菌药物临床应用管理专项培训；每月进行抗菌药物临床应用管理及药物使用量排序通报，应用感染管理信息与指标指导临床合理用药。六、传染病管理16月份传染病网络直报73人，每季度对传染病病例的种类及流行时所呈现出的特点有一个真实而详细的反馈。

12、每月对内、外、妇、儿及相关门诊科室的门诊日志和传染病登记本进行抽查，无漏报、瞒报或迟报传染病。七、存在的不足1 .个别医务人员手卫生依从性差，须加强监督检查，狠抓医护人员的手卫生制度的落实与管理，强化医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性。2.个别科室医院感染漏报率高，须进一步加强医院感染诊断标准的培训及医院感染前瞻性调查，降低医院感染漏报率。院感存在问题原因分析及整改措施311月13日，市政府分管领导何靖副市长组织到我院开展院感防控暗访检查，经现场察看，我院主要存在以下问题，现将整改情况逐一汇报如下：一、门急诊存在问题：核酸采样人员未采取二级防护措施。整改情况：已按广东省医疗机构新冠肺炎院感防

13、控指引（第二版）的二级防护措施，要求核酸采样人员穿一次性隔离衣。二、发热门诊存在问题：发热门诊没有闭环管理，人员可经发热门诊进出住院大楼。整改情况：已用栏栅把发热门诊围起，其他人员不能经发热门诊进出住院大楼。三、住院病房存在问题：1、新住院大楼未落实24小时门禁管理；2、患者使用后的被子处理不规范，被芯未经消毒处理后多次使用；3、医务人员对于疑似患者应急处理知识回答不统一，流程不规范。整改情况：1、抓紧新住院大楼门禁建设，预计12月中完成。2、患者使用后的被芯，用紫外线灯照射消毒处理后才复用。3、全院各临床科室再次对新冠疑似患者进行一次应急处置演练,熟练掌握疑似患者应急处理相关知识和技能。四、

14、消毒供应中心存在问题：1、清污同一通道，紫外线灯安装不规范、无菌室设置不规范、储存不规范；2、使用后的诊疗器械、器具与物品处理不规范。整改情况：已立即安装裸管紫外线灯，因硬件条件，建筑面积小，未能分开洁污通道。现抓紧选址后请院感专家论证，按照供应室的建设规范新建一间符合院感要求的供应室。五、医疗废物管理存在问题：1、暂存点位置不符合要求，未能远离人群活动区；2、定性不够严密、规范，没有明确污物电梯；3、收集生活垃圾的工作人员使用一次性透明手套。整改情况：1、新选地址建设医疗废物暂存间。2、已标识好污物电梯，按规定时间和路线运送医疗废物。3、立行整改，要求收集生活垃圾的工作人员戴橡胶手套收集生活

15、垃圾。六、洗衣房存在问题：1、洗衣机配备不足，感染性织物未单独清洗；2、无储存发放区域。整改情况：临时改建的洗衣房，因建筑面积不足，再购置洗衣机无法放置，感染性织物已整改为单独清洗，叠衣区没设储存发放区,因建筑条件受限，若设立规范的发放区，出口没有电梯，不方便运送织物到科室，现已抓紧选址，新建符合要求的洗衣房。院感存在问题原因分析及整改措施4存在问题：1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。7、医院未开展多重耐药菌监测。8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训I,使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院