降低静脉用药调配中心配制差错的措施效果评价静配中心质量持续改进案例.docx

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1、降低静脉用药调配中心配制差错的措施效果评价【摘要】目的提高静脉配液中心液体配制的准确性，减少药物配制错误，保证患者用药安全。方法回顾分析2015年1月-2015年6月液体配制错误的类型并进行总结，分析差错的原因提出一系列的防范措施：首先加强舱内配制人员的责任心，培养慎独的工作态度。严格查对制度。建立差错登记本，定期对发生的差错进行总结分析，并提出防范措施：审方室利用软件程序将同一药品不同规格，外观相似，外包装相似，药名相似客易混淆的药品分别放在不同操作台配制；输液标签非整支数剂量下自动加方框以示提醒，以避免剂量错误；分批次排药；贴签前做好特殊液体的预摆工作。结果我院P1VAS2015年1月-2

2、015年6月共配制液体1004671袋，液体配制错误共62例，配制差错率为OO62%o.通过分析配制差错发生的原因，采取了一系列针对性仿范措施。2015年7月-2015年12共配制液体986443袋,其中配制差错28例，配制差错率为0.028%。下降率为55%。结论通过一系列的针对性仿范措施，减少了PrVAS液体配制的差错率，提高了PrVAS的工作质量和效率，保证了患者的用药安全。【关键词】静脉用药调配中心；配制差错；效果评价静脉药物配制中心(PharmaCyIntravenousAdmixtureSerViCeS,PIVAS为其缩写)是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经职业药

3、师审核的处方由受过专门培训的药技和护理人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素、普通药物等的配制，为临床提供优质的产品和药学服务机构。是为保证输液质量而对输液进行集中管理，集中配制的新模式口。顺应了医院药学从传统的药品供应调剂模式转变为以病人为中心，强调安全、合理、有效、经济用药的药学技术服务模式的发展趋势2。对促进临床合理用药，减少药品浪费，加强职业防护，保证广大患者用药的安全有效具有积极的作用。但由于药物配制较集中，工作量大，工作人员紧张，易导致舱内液体配制错误,造成药品浪费，直接影响患者的的用药安全和有效性。我院P1VAS现在每天约配制6000袋液体，工作量大，工作时

4、间长，工作重复单调，易造成差错的发生3。为减少舱内配制错误的发生，我们同顾分析2015年1月-2015年6液体配制错误的类型并进行总结，分析差错的原因，提出了一系列的针对性防范措施。1、常见配制错误类型1.1 相似药品混淆加反，多发生于药名相似，外包装相似，或不同规格的同一药品之间，易加反的药物如药名相似规格不同的剂量为0.6g与1.2g的还原型谷胱甘肽；注射用硫辛酸和硫辛酸注射液；100单位和200单位的注射用复合辅酶；20毫升和10毫升的康艾注射液；奥拉西坦注射液与注射用奥拉西坦；硝酸异山梨酯注射液与单硝酸异山梨酯注射液。外形相似易混淆药物如硫酸镁注射液与葡萄糖酸钙注射液、碳酸氢钠注射液；

5、甲氧氯普胺、缩宫素、与地塞米松磷酸钠注射液；维生素C注射液与酚磺乙胺注射液等。1.2 药品漏加、多加、少加、错加。如使用量较大的小牛血清去蛋白注射液和注射用单唾液酸四己糖神经节脂钠（20mg）,在配制过程中对要进行配制的药物未仔细核对药品数量，造成药品数量多加、少加、甚至漏加；经验主义将两只门冬氨酸钾注射液加成一只；由于液体摆放顺序造成惯性将相邻液体不同药物配制成同一药物，如一台益气复脉的液体夹杂一袋复方苦参，配制和辅助人员均疏忽大意，将笈方苦参注射液配制成相同支数的益气复脉。1.3 配制时将半量配成整量，如氯化钾0.5g配成1g;头抱曲松钠他哇巴坦钠0.8g配成整剂量1.0g;生理盐水20O

6、m1漏抽液配成整袋25Om1等。14药物配制过程中由于疏忽，不同药物使用同一个注射器，导致药液变色或沉淀，影响药物配制的质量，造成药物浪费。尤其是抗生素类药物，虽无肉眼可见变色、混浊、沉淀，但可能会发生过敏反应，严重者威胁患者生命。15液体标签贴错造成配制错误。因贴签量大，长时间眼睛注射视觉疲劳，未仔细核对，仅凭经验和印象很容易造成贴签错误。如标签上名称相似厂家相同的50Om1的5%葡萄糖注射液和10%葡萄糖注射液；500m1的5%葡萄糖注射液和5%葡萄糖氯化钠注射液；IOOmU250m1.50m1的0.9%氯化钠注射液；外形相似，液体字体颜色相同的50OmI的5%葡萄糖氯化钠注射液与复方氯化

7、钠注射液等。2针对配制差错所采取的防范措施2.1 首先加强舱内配制人员的责任心，培养慎独的工作态度。保持良好的工作状态，舱内配制时不聊天，不喧哗。严格查对制度，配制前后仔细核对药品名称、厂家、剂量、浓度、用法、批次。建立差错登记本，定期对发生的差错进行总结分析，并提出针对性防范措施。不断提高工作人员的业务技术水平，每天交班后进行药物知识培训，包括药物的药理作用，溶媒使用，不良反应，配伍禁忌等。2.2 审方室利用软件程序将同一药品不同规格，外观相似，外包装相似，药名相似容易混淆的药品分别放在不同操作台配制，有效的避免了以上药物配制错误的发生。利用程序软件在输液标签非整支数剂量下自动加方框以示提醒

8、，以避免剂量错误。2.3 固定每台液体摆放数量，加强配制人员配制前的核对工作，配制完毕辅助人员签字收液体时再次核对液体和加完的药品安瓶（西林瓶），以防药品加错，多加，少加，或漏加。2.4 分批次排药。即将原来按汇总单排药增加了一个环节：把汇总单上的药再分为一、二、三批。这样如果发生了配制错误：多加、少加、漏加、错加，能够在该批次配制完毕前发现，并采取相应的补救措施，此方法有效减少了配制错误，尤其是拦截了出门差错。2.5 配制药物时，一个注射器只能加一种药物，注射器暂时不用需带护针帽，做标记。使用前仔细核对所配药品是否和标记一致，防止拿错注射器。每一操作台尽量摆放相同药物，配制完成后将此注射器弃

9、去。如非相同药物变换时，辅助人员给予提醒或提前将相应注射器摆放在相应位置。配制一定数量相同药物（十支左右），必须更换注射器，防止污染及注射器针头变钝进胶塞。2.6贴签错误的预防措施2.6.1贴签前做好特殊液体的预摆工作。即按照排药单把液体使用量小易混淆特殊的液体按实数排出。如50m1的5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液，50OmI的5%葡葡糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、10%葡萄糖注射液等。避免了易混淆液体贴错签，即使贴错签也能及时发现，不致传入舱内，造成配制错误。2.6.2贴签时同种类、不同规格或同规格不同种类液体变换时着重看。2.6.3卷签时要注意查看页码是否连贯，尤其在换签和批次

10、变换时，防止丢签。2.6.4贴签前先将标签按批次分开后再贴签，防止液体放错批次。3结果通过采取了以上措施，2015年7月-2015年12月共配制液体986443袋其中配制差错28例，配制差错率为0.028%。，下降率为55%。有效降低了舱内配制差错的发生。4讨论我院P1VAS的开展顺应了医院药学从传统的药品供应调剂模式转变为以病人为中心，强调安全，合理、有效、经济用药的药学技术服务模式的发展趋势口。对促进临床合理用药，减少药品浪费，加强职业防护，保证广大患者用药的安全有效，减轻病房护士的工作量具有积极的作用。但由于药物配制较集中，工作量大，工作人员紧张，易导致舱内液体配制错误，造成药品浪费，宜

11、接影响患者的用药安全和有效性。我们回顾了2015年1月-2015年6月间常见的配制错误，并分析配制错误发生的原因，提出一系列的防范措施：首先加强舱内配制人员的责任心，培养慎独的工作态度。严格查对制度。建立差错登记本，定期对发生的差错进行总结分析，并提出防范措施；审方室利用软件程序将同一药品不同规格，外观相似，外包装相似，药名相似容易混淆的药品分别放在不同操作台配制；输液标签非整支数剂量下自动加方框以示提醒，以避免剂量错误；分批次排药；贴签前做好特殊液体的预摆工作。通过以上针对性防范措施，2015年下半年配制差错率从上半年的0.062%下降到0.028%。有效降低了舱内配制差错的发生，我们参考了

12、各医院静脉配液中心的配制差错率，上海市公共卫生临床中心药剂科PIVAS2008-2010年液体配制差错率为0.20%,北京友谊医院2011年上半年的差错率为15.5%,都明显大于我院PrVAS配制差错率，说明我院PIVAS在人员培训，流程优化，针对性差错分析及措施改进上所做的努力是有效的。2011年佛山市第一人民医院静脉配制中心配制错误发生率为0.00675%,比我院现在的配制差错率要低。因此需要我们在以后的工作中不断持续改进，降低差错的发生率，实现临床用药的安全、有效、合理和经济性。介考文献张征，宋小俊，施金虎.医院静脉药物集中配制管理体系的建立与实施U1A中国药业，2009.18(5):1

13、-2.林燕，静脉药物配制中心常见差错及质量管J海峡药学，2009,21(12):259杨晶晶，陶慧，静脉药物配制中心的优越性和不足J.安徽医药，2010,14:7763.孙昌友，张健，浅析在临床药学中有重要意义的平台静脉药物配制中心口.中国医药指南(学术版),2009,7(2);32-32刘荣，董平.上海市公共卫生临床中心静脉用药调配中心差错分析及改进措施几药学服务于研究，2010,10(6):440-442.6邓雪娥.我院静脉用药调配中心差错分析与及防范(J).中国药物警戒，2011,8(11):670671陈惠琼，林暖君，李文兴，PIVAS护士发生配制错误的原因分析与预防措施卬.医学信息，2011,24(8):4048-4049.