绝经期女性个人问卷调查表.docx

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1、绝经期女性个人问卷调查表调查对象姓名：电话：身份证号：家庭地址：县（市/区）乡镇（街道）村（居委会）（详细地址）县（市或区）行政区划代码：调查员签名：调查员所在机构名称：调查日期：年月日调查资料编号：填写说明：请将实际情况的方框涂黑目录一、基础情况1二、月经情况4三、生育情况5四、健康状况6五、餐饮习惯7六、烟酒嗜好11七、工作生活环境13八、运动睡眠14九、生活事件和社会支持16十、心理状况17一、基础情况1民族 汉族口彝族口藏族口羌族2、您目前的户口是 农业户口口非农业户口口统一居民户口口没有户口3、您目前的婚姻状态是 已婚/同居口丧偶口分居/离异口从未结婚4、您接受的最高教育程度是 未正

2、规上过学口小学口初中口高中（包括中专）口大专口大学及以上5、您的职业类型是 农林牧渔劳动者口工人口行政及管理人员口销售及服务工作人员 专业技术人员（医生、教师、科技人员）口离/退休口家务口私营业主 待业/下岗口其它或不易分类者6、您是否参加以下医疗保险 城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗口城乡居民基本医疗保险口无以上医疗保险7、您是否购买了商业医疗保险 是否8、您全家共有几口人共同生活在一起（包括您自己在内）？人。9、您全家过去一年的总收入为多少人民币（税后）？ 15000元口15000-49999元口50000-99999元口100000-199999元口20000

3、0元10、您家是否被列为由本地政府部门（扶贫办）认定的贫困户？ 是否二、月经情况1、首次月经（初潮）年龄岁2、您绝经时年龄：岁3、您是否接受过子宫切除术？ 有，手术时的年龄是岁口没有4、您是否接受过子宫内膜切除术？ 有，手术时的年龄是岁口没有4、您是否接受过卵巢（单侧或双侧）摘除术？ 有，手术时的年龄是岁口没有5、您是否接受过盆腔放疗 从没有口接受过，最后一次在年口不清楚6、你是否接受过抗肿瘤化学药物治疗？ 从没有口接受过，具体药物是,最后一次在年口不清楚7、你是否接受过药物治疗免疫系统疾病？ 从没有口接受过，具体药物是,最后一次在年口不清楚8、您的母亲绝经年龄是多少岁？岁9、您的母亲是否自然

4、绝经？口是口否，绝经原因是10、您亲生父母的亲生女儿自然绝经年龄是多少岁？是否是自然绝经？绝经年龄是否自然绝经非自然绝经的原因第一个女儿岁是否，绝经原因是一第二个女儿一岁是否，绝经原因是一第三个女儿一岁是否，绝经原因是一第四个女儿岁是否，绝经原因是一第五个女儿一岁是否，绝经原因是一三、生育情况1、您怀孕过吗？ 有口没有2、您怀孕过几次？次3、您一共有几个亲生子女？人4、在您怀孕及生产过程中，出现以下情况的次数活产次新生儿死亡次出生缺陷儿次自然流产次药物流产次人工手术流产次5、您每次活产生育时的年龄，以及孩子出生后母乳喂养情况？活产次数生育时年龄母乳喂养周期首次岁哺乳月第2次一岁哺乳月第3次一岁

5、哺乳月第4次岁哺乳月第5次一岁哺乳月6、您是否服用过避孕药？ 从未用过口使用过口长效或短效避孕药使用时间累计一 紧急避孕药累计使用一次7、您是否使用过宫内节育器？死产次.年从未用过曾经用过或目前仍在使用，累计年四、健康状况1、您目前的健康状况如何?非常好较好一般较差非常差其他疾病,每天多于一次基本上每天一次口基本上隔天一次口每周少于3次4、您平时刷牙时牙龈出血吗？很少或不出血口有时出血口经常出血5、您一共有几个（有血缘关系）亲兄弟姐妹（不算本人）？6、您的生母是否仍在世?是口否口不明7、您的生父是否仍在世?是口否口不明8、在您的直系亲属中是否有人曾被诊断患有下述疾病?糖尿病无口高血压口中风口急

6、性心梗恶性肿瘤精神疾患不清楚五、餐饮习惯1、您是否曾经每周都喝茶并且持续半年以上？是否2、您大约从多少岁开始养成喝茶的习惯？岁3、在过去一年时间里，您平均每周有几天喝茶？我现在不喝茶岁开始不喝茶口每天或几乎每天都喝4、您最常喝哪种茶，一般一天喝几杯？（请选最常用的一种茶回答）绿茶花茶口黑茶（砖茶、普洱茶）甜茶（牛奶+红茶）红茶乌龙茶（铁观音）黄茶（蒙顶黄芽）白茶（银针）5、您一般一天喝几杯茶？杯6、您喝茶时，通常一天添换几次新茶叶？次/天7、当您喝茶时，通常每次放多少克茶叶？克/次8、您通常是喜欢喝清淡的茶、适度茶或浓茶？ 淡茶适度浓茶9、您通常是喜欢喝滚烫的茶、热茶或温/凉茶？ 滚烫茶热茶温

7、/凉茶10、您是否曾经每周都喝饮料并且持续半年以上？ 是否11、您大约从多少岁开始养成喝饮料的习惯？岁12、在过去一年时间里，您平均每周有几天喝饮料？ 我现在不喝饮料了1-2天/周3-5天/周每天或几乎每天都喝13、您最常喝哪种饮料？口含添加剂饮料（碳酸饮料、含乳饮料、运动饮料、植物蛋白质饮料、茶饮料） 咖啡及咖啡饮料口其它饮料13、您一般一周喝几杯饮料？杯/周14、您家最常吃的食用油是哪些？ 菜油/香油斤/月花生油斤/月豆油斤/月 猪油斤/月调和油斤/月其他油斤/月15、您家平均每个月吃多少盐？克/月16、过去一年里，您食用以下食物的重量和频率。食物是否食用次数/天次数/周次数/月次数/年g

8、/次大米否是面食否是杂粮否是薯类（红薯、土豆）否是红肉类及制品否是家禽及制品否是水产/海鲜产品否是蛋类及制品否是新鲜蔬菜否是豆制品（包括豆浆）否是腌制蔬菜否是新鲜水果否是乳类及制品否是17、过去一年里，您是否食用以下民族特色食物，以及食用的重量和频率。（1）藏族耦耙否口是，食用频率9_g/次藏面口否口是，食用频率,_g/次酥油茶口否口是，食用频率,_g/次清茶口否口是，食用频率,_g/次生牛肉否口是，食用频率,_g/次青裸面否I二是，食用频率,g/次（2）高原汉族火腿/腊肉否是，食用频率,_g/次油茶否是，食用频率,g/次野生菌否是，食用频率9g/次（3）彝族火腿/腊肉否是，食用频率,_g/次

9、猪肝昨否是，食用频率,_g/次坨坨肉否是，食用频率9_g/次坨坨鸡否是，食用频率,_g/次葬耙耙否是，食用频率,_g/次乳饼否是，食用频率,_g/次连渣菜否是，食用频率9_g/次（4）羌族青裸否是，食用频率,_g/次范麦否是，食用频率,_g/次雅南猪否是，食用频率,_g/次腊肉否是，食用频率,_g/次风酱肉否是，食用频率,_g/次风吹肉否是，食用频率,_g/次18、您在过去一年里，是否服用过营养品并且持续服用时间至少达一个月？是否19、您在过去一年服用过的营养品种类鱼油/鱼肝油是否维生素D是否其它维生素（除维生素D）是否钙片是否其它保健补品是否20、您一生中是否经历过严重的食物短缺? 是否21

10、、您所经历的食物短缺最为严重的是在哪一年？持续时间？年持续年22、在所经历的最严重的食物短缺时，有以下情况吗？体重明显下降否是，下降斤出现如浮肿、严重贫血等口是否记不清23、您在过去一个月中，多少时间吃一次辣食？ 从未/几乎未吃口吃过几次，但不到每周一次 每周有1-2天吃辣食口每周有3-5天吃辣食每天或几乎每天都吃24、您大约从多少岁开始养成每周吃辣食的习惯？岁25、您通常是爱吃微辣的、较辣的或是极辣的食物？ 微辣口较辣口极辣26、您吃辣食时，通常用哪一些辣物原料？ 辣椒酱口辣椒油干尖红辣椒新鲜尖辣椒其它（如咖喔或含辣味香料）27、在过去一个月中，您大概多少时间吃一次含花椒的麻食？ 从未/几乎

11、未吃口吃过几次，但不到每周一次每周有1-2天吃麻食 每周有3-5天吃麻食每天或几乎每天都吃28、您大约从多少岁开始养成每周吃含花椒的麻食的习惯？岁29、您通常是爱吃微麻的、较麻的或是极麻的食物？ 微麻较麻极麻30、您吃含花椒的麻食时，通常用哪一些麻物原料？ 花椒油干花椒新鲜花椒口其他（含花椒的香料）六、吸烟饮酒等嗜好1、您吸烟吗？不吸烟口吸烟（至今最少半年）口已戒烟（戒烟至少半年以上）2、您从几岁开始吸烟？岁3、您主要吸哪一类烟？ 香烟口其他烟制品（如旱烟、水烟、烟斗、手卷烟等）口电子烟口各种烟都吸4、您的吸烟量是多少？支/周5、您吸烟时通常将烟吸入到体内什么部位？ 吸到口腔后即吐出口吸到咽喉

12、部口深吸到肺部6、过去您是否被动吸入香烟或其他烟草制品的烟雾？ 是否7、在过去一年时间里，您大概多少时间喝一次酒？ 从不或几乎从不饮酒口只在特殊场合下（如喜庆或节假日）偶尔喝 只在特定几个月里饮酒，而其他季节一般不喝酒 每个月都喝，但频度不到每周一次口每周至少喝一次酒8、您从多少岁开始养成每周都喝酒的习惯？岁9、在过去一年时间里，您喝酒的种类有？ 啤酒口黄酒/米酒/醪糟/果酒口青棵酒口葡萄酒其他10、在三种不同情况下喝酒时，您通常一天的喝酒量有多大？在通常情况下因特殊情况而大量饮酒时最近一次饮酒时高度白酒或配制酒（40o）瓶/周瓶/天瓶/天低度白酒（40o）瓶/周瓶/天瓶/天高度数米酒（30o-40o）瓶/周瓶/天瓶/天11、通常情况下，您一般