河南省省直医疗保障定点医疗机构申请表.docx

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河南省省直医疗保障定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：河南省医疗保障服务中心医疗机构名称法人代表机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面积单位地址申请门诊服务申请住院服务补充科室服务申请康复服务申请生育服务申请体检服务联系人联系电话内设医保管理部门卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员+近三个月业务收支情况门诊人次次均门诊医疗费住院人次平均住院日人均住院费人均日住院费业务收入业务支出药品数量总数医保药品目录内的数量西药中成约中药饮片科室设置及病科室床位数科室座位数科室床位数床数大型医疗仪器设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注注：大型医疗仪器设备是指单项次收费在100元以上的设备。医疗机构基本情况、特色及承诺申请省直定点服务情况说明及承诺医疗机构基本情况、特色及承诺（申请单位印章）法人代表签字年月日填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实。2 .医院等级一栏由医院填写。3 .医保管理部门一栏是指定点医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。4 .伸请说明及承诺一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构详细说明。承诺包含单位基本情况、是否存在未依法履行行政处罚责任、本次申请内容及材料的真实情况，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。