最新：妊娠期肝病的管理2023.docx

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1、最新：妊娠期肝病的管理2023妊娠期肝病包括妊娠期特发肝病和妊娠合并肝脏疾病，二者都与母婴发病率及病死率显著相关。本指南1基于现阶段最佳证据，为肝病医生、胃肠病医生及产科医生等提供妊娠期肝病管理策略。根据牛津循证医学中心（OCEBM）分级系统对推荐意见进行分级。推荐意见草案由25名专家及患者代表组成的国际小组进行评估后得出，证据等级分15级，推荐等级分为强推荐、弱推荐或开放推荐；达成共识的强度分为3级：强共识、一般共识和非共识，意见一致率分别为95%75%95%和75%。育龄妇女中肝脏疾病的发病率增加，为了获得良好的妊娠结局，这些妇女应该通过孕前咨询进行疾病的管理，并告知怀孕对于其疾病本身的影

2、响以及可能引发的潜在风险。许多治疗慢性肝病（C1D）的药物在妊娠期使用都是安全的，若不宜于妊娠期使用，则应在孕前停用或改用其他安全的替代药物。此外，必要时，妊娠期间可行超声、磁共振胰胆管成像、内镜逆行胰胆管造影术、食管-胃-十二指肠镜检查和肝活检。1妊娠合并肝脏疾病胆汁淤积性肝病包括原发性胆汁性胆管炎（PBCX原发性硬化性胆管炎(PSC)和遗传性胆汁淤积性肝病。PBC是免疫介导的进行性胆汁淤积性肝病，其发病机制复杂，以胆管上皮损伤和炎症为特征，多达1/3被新诊断为PBC的患者均是在孕期发现易误诊为妊娠期肝内胆汁淤积症:ICPXPSC是一种影响肝内外胆管的慢性胆汁淤积性疾病，患者可能出现进行性胆

3、道狭窄、复发性细菌性胆管炎、胆汁性肝硬化和终末期肝病，新发瘙痒和腹痛是其最主要的临床症状，大多数女性在育龄期被诊断出患有该疾病。推荐意见：(1)大约有50%患有胆汁淤积性肝病的女性在妊娠期间会出现瘙痒或瘙痒症状加重，但大多数女性的肝功能会保持稳定。PBC和PSC患者的早产率更高，活产率更低(等级3;强烈推荐，强共识,100%X(2)在50%新发瘙痒或瘙痒症状加重的孕妇中，应重复测量血清总胆汁酸水平，因为较高的血清胆汁酸水平与妊娠周数的缩短有关(等级5;强烈推荐，强共识，100%(3)对于PBC(以及治疗后的PSC),妊娠期间应继续使用熊去氧胆酸(UDCA),其在妊娠期和哺乳期都是安全的(等级4

4、;强烈推荐，强共识,100%)(4)不建议患有PBC或PSC的女性在妊娠期或哺乳期使用奥贝胆酸，若临床团队认为益处大于风险，则可以在妊娠中期开始使用贝特类药物(等级5;开放推荐，一般共识，85%(5)应纠正与胆汁淤积和/或使用阴离子交换树脂或利福平相关的维生素K缺乏(等级5;强烈推荐，强共识,100%X(6)对于新发瘙痒或瘙痒加重的女性,推荐的治疗方法包括利福平(300-600mg/d)和阴离子交换树脂(考来烯胺，48g/d或考来替泊，510gd),后者至少在服用UDCA4h后给药(等级4;弱推荐，一般共识，86%(7)当PSC女性出现胆汁淤积加重时，建议进行超声或磁共振胰胆管造影成像，以排除

5、胆石或高度狭窄进展引发的梗阻，这些狭窄可以通过内镜下球囊扩张术来治疗(等级4;强烈推荐，强共识,100%1.2. 药物性肝损伤(DI1I)DI11是排他性的诊断，处方药或非处方药、草药制剂、营养补充剂、金属和毒素都可能会引起特异性的肝损伤。急性肝细胞性肝炎是最常见的特异性药物反应,其特点是血清转氨酶升高,而药物引起的胆汁淤积性肝损伤通常表现为瘙痒和碱性磷酸酶升高。在妊娠期间，将D111与自身免疫性肝病、病毒性肝炎或ICP鉴别诊断非常重要。推荐意见:(8)当出现任何不明原因的肝功能异常情况时，都需要仔细询问既往或当前使用处方药、非处方药和草药制剂的情况(等级5;强烈推荐，一般共识，94%X1.3

6、. 酒精相关性肝病(A1D)妊娠期间饮酒会增加早产和小于胎龄儿的风险，止匕外，妊娠期间的酒精暴露还可对子代产生长期损害，因而在孕前咨询及孕期管理中询问育龄女性的饮酒情况是非常重要的。对于A1D女性的检查不仅应包括肝功能检查，还应包括肝纤维化检查。心理社会治疗是酒精使用障碍的一线干预措施,非孕期可以辅以双硫仑、阿片类拮抗剂纳曲酮或纳美芬、N-甲基-D-天冬氨酸受体激动剂阿坎酸以及GABA-B受体激动剂巴氯芬等药物。推荐意见：(9)对孕妇进行饮酒情况的筛查，并在适当时进行转诊(等级4;强烈推荐，强共识，Ioo%(Io)对于A1D女性，建议推迟妊娠直至戒酒(等级4;强烈推荐，强共识,100%:（I1

7、）治疗妊娠期间酒精使用障碍的药物应个体化；避免使用双硫仑，可使用纳曲酮或阿坎酸，同时权衡饮酒和药物暴露两者的风险（等级5;开放推荐，强共识，100%h1.4. 肝脏肿瘤妊娠期间发现的肝脏肿块多为良性的，如肝细胞腺瘤（HCA）血管瘤和局灶性结节性增生（FNH）,通常可以进行保守治疗，极少数情况下会导致严重出血。恶性肿瘤包括肝细胞癌（HCCX胆管癌和转移病灶。HCA是良性肝脏肿瘤，很少发生恶变，其最常见的并发症为出血，由于肿瘤增大更易引发出血，因此建议妊娠期定期评估HCA的大小，必要时采取干预治疗,对于既往有出血史的HCA女性应进行密切监测,而肿瘤直径5cm的女性，缩短第二产程及助产操作可能会降低

8、出血的风险。血管瘤是最常见的良性肝脏肿瘤，患病率为04%7.3%,妊娠期间血管瘤的生长、腹内压的增加以及与子宫的直接接触都可能造成血管瘤自发破裂或恶化，血管瘤并非妊娠禁忌证，通常可以保守治疗。FNH是仅次于肝血管瘤的第二常见良性肝脏肿瘤,其特征是正常肝组织内存在局灶性增生,好发于女性（男女性别比1：26）,其生长可能受到类固醇激素的调节。育龄妇女中HCC的发病率很低，妊娠合并HCC的病例多发生在中国和韩国，这可能和两国较高的HBV感染率有关。胆管癌是一种罕见疾病，约占所有胃肠道恶性肿瘤的3%,发病率为2/100000,妊娠合并胆管癌的女性一般预后较差。推荐意见：(12)对于直径5cm的HCA女

9、性，妊娠不会增加肿瘤相关并发症的风险，因此不建议采取额外的干预措施。某些肿瘤在妊娠期可能会增大，因此建议进行超声评估(等级1；强烈推荐，强共识,100%(13)肿瘤在妊娠期有生长和出血的风险，因而计划妊娠且肿瘤直径5Cm的HCA女性应尽可能在妊娠前接受治疗(等级2;强烈推荐，一般共识,94%)o(14)患有血管瘤,即使是巨型血管瘤的女性,应被告知不需要避孕或终止妊娠(等级4;强烈推荐，强共识，100%)o(15)建议妊娠期间每3个月进行影像学检查，以监测破裂风险较高(大型或外生型)的血管瘤的大小(等级4;强烈推荐，强共识，100%)o(16)应告知FNH女性，妊娠并非禁忌证且阴道分娩不会增加妊

10、娠风险(等级4;强烈推荐，强共识，100%)o(17)通常不建议在妊娠期间定期进行影像学监测FNH(等级4;开放推荐，非共识I(18)对于非妊娠期筛杳出的肝硬化患者，应进行持续的超声检杳以监测HCC的发生(等级4;强烈推荐，非共识X(19)对于被认为有HCC复发风险的孕妇，每3个月应复查腹部超声或MRI,以检测局灶性病变(等级4;强烈推荐，一般共识，88%X(20)对于患有HCC的女性，手术、射频消融或其他可能的治愈手段应根据孕周、肿瘤位置和大小进行个体化选择(等级4;中等推荐，强共识，100%(21)HCC女性可进行阴道分娩(等级4;强烈推荐，强共识,100%(22)妊娠期患有胆管癌的女性应

11、由多学科团队根据症状和预后进行评估后确定诊断和治疗策略(等级4;强烈推荐，强共识,100%X(23)对于有肝外肿瘤转移至肝脏病史的妊娠患者，建议进行超声监测，如果发现转移灶，建议进行多学科随访，包括遵循对非妊娠人群所推荐的肿瘤管理措施(等级4;强烈推荐，一般共识，94%I1.5. 自身免疫性肝炎(AIH)AIH是一种以急性、暴发性或慢性形式出现的炎症性肝病,可对全年龄段女性产生影响，会出现球蛋白的升高、关节痛、皮疹和C1D,并可发生生育能力的下降和闭经。对于合并有胆汁淤积性肝病（如PBCsPSC）的AIH患者（即重叠综合征），建议继续使用UDCA以减轻妊娠期的瘙痒症状。推荐意见：（24）妊娠期

12、间应继续使用泼尼松（龙）、布地奈德和硫嗖瞟岭治疗，并对新发AIH按照非孕女性一样进行治疗（等级3;强烈推荐，强共识，100%（25）具有良好安全性数据的免疫抑制药物应在妊娠期间持续使用。由于分娩后AIH可能会进一步恶化，因此应继续免疫抑制治疗，并考虑增加药物剂量（等级5;强烈推荐，强共识,100%（26）AIH孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产及胎儿生长受限的发病率增加,需对这些疾病进行密切的产科监测和筛查（等级2;强烈推荐，强共识,100%11.6. 非酒精性脂肪性肝病（NAF1D）NAF1D已成为世界范围内C1D的主要病因，并可进展为非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化，育龄期女性发病率

13、高于1o%。NAF1D女性妊娠期并发症及妊娠不良结局发生率较高。推荐意见：（27）对于NAF1D女性，孕前咨询应包括评估与超重/肥胖和/或糖尿病相关的母婴风险。建议孕前进行肝纤维化的无创检测（等级3;开放推荐,一般共识，88%）o（28）对于NAF1D女性，应在妊娠前优化治疗方案，并在妊娠期继续治疗（等级3;强烈推荐，强共识，100%）o（29）对于已怀孕的NAF1D女性，建议改变生活方式，包括饮食习惯（等级3;强烈推荐，强共识，100%）。（30）患有NAF1D的女性应作为妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的高风险人群进行管理，并监测肝功能（等级3;开放建议，非共识（31甚支励NAF1D女性进行母乳

14、喂养（等级3强烈推荐,强共识,100%）o1.7. WiISOn病（WD）WD是一种常染色体隐性遗传性肝脏疾病,由ATP7B铜转运蛋白突变引起，导致铜过度沉积，主要对肝脏和大脑产生影响，可能会导致急性肝衰竭或C1D(伴或不伴有神经精神症状X患有WD的女性流产和不孕的风险增加，主要治疗方法包括使用铜螯合剂(包括D-青霉胺和曲恩汀)和锌盐，而治疗中的WD女性可以进行母乳喂养。推荐意见：(32)WD女性应在妊娠中晚期继续使用锌、D-青霉胺和曲恩汀治疗,由于螯合剂可能对胎儿产生不良影响因而应减少螯合剂的剂量(等级4;强烈推荐，非共识1.8. 肝硬化和门静脉高压肝硬化患者死产率在1%8%。肝硬化与引产、

15、产褥期感染、早产等不良妊娠结局相关。通过详细的评估、分层和管理,可以减少不良结局的发生。推荐意见：(33)应对门静脉高压的女性进行孕前咨询并计算风险评分，以确定并发症的发生风险(等级3;强烈推荐，强共识,100%X(34)食管静脉曲张的患者在没有禁忌证的情况下,应在妊娠期间开始或继续使用受体阻滞剂来预防静脉曲张出血(等级2;强烈推荐,非共识(35)已确诊肝硬化或已知门静脉高压的患者应在妊娠前1年内接受内窥镜检查,以评估是否存在严重的静脉曲张,并酌情采取初级预防措施(等级4;强烈推荐，强共识,100%X(36)应对存在显著食管静脉曲张风险的妊娠女性进行适当的内窥镜检杳,对于严重的食管静脉曲张应进

16、行内镜下静脉曲张套扎术(等级4;强烈推荐，强共识，100%(37)对于食管静脉曲张分级为中度及以上的孕妇，应根据产科指征选择分娩方式，同时考虑门静脉高压的严重程度和分布，包括食管、胃和盆腔静脉曲张的大小及严重程度(等级5;强烈推荐，强共识，100%1.9. 肝脏血管病(V1D)V1D可累及肝内大小血管、门静脉、肝静脉及下腔静脉末端，该类疾病通常发生在妊娠期或分娩后，可能与妊娠期间的血液高凝状态有关。通常建议在整个妊娠期间使用低分子量肝素预防血栓。推荐意见：(38)V1D可能增加早产及阴道助产率(等级4;弱推荐，一般共识,93%1.10. 肝移植肝移植患者妊娠期子痫前期的发生率为7%12%,这也是患者发生早产的主要因