最新灾害背景下新生儿重症监护病房的应急准备方案解读.docx

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1、最新灾害背景下新生儿重症监护病房的应急准备方案解读摘要和关键词摘要2017年中华医学会儿科学分会灾害儿科学学组、中国人民解放军儿科学专业委员会发布灾害背景下NICU应急准备方案，现对该方案进行解读。需提前制定灾害应急计划，作为灾害条件下医疗机构提供医疗救援的原则和指南。灾害救援的实施是一个系统工程，包括满足灾害救援的各种条件、保证医疗救治措施的施行、建立高效的转运/撤离机制和家庭成员在灾害救援中的参与。在灾害救援过程中，要重视伦理问题的解决。在灾后重建过程中，要注重对新生儿家属及医务人员的心理疏导。NICU医务人员需通过不断学习和演练，提高对灾害的应对能力。关键词灾害；新生儿重症监护病房；应急

2、准备灾害，是对给人类和人类赖以生存的环境造成破坏性影响的事物总称，包括地震、洪涝等自然灾害和流行性疾病、生物恐怖袭击、核泄漏等人为灾害。据统计，成人一生中遭遇各种灾害的概率为11%30%1o而一项回顾性研究显示，14%的2岁的儿童遭遇过各种灾害，并且有4%的灾害发生在最近1年2,可见灾害离我们并不遥远。灾害发生时电力、水源中断、药物设备短缺、医疗资源不足，严重影响医疗系统的正常运转。新生儿重症监护病房（NICU）的患儿由于自身生存能力较弱，依赖各种医疗设备，更容易受到灾害的影响。N1CU如何应对各种灾害，如何将灾害的损失降到最小，是一个非常现实和重要的问题。中华医学会儿科学分会灾害儿科学学组、

3、中国人民解放军儿科学专业委员会根据国内外灾害发生时NICU应急处置的经验，于2017年7月联合制定灾害背景下NICU的应急准备方案（以下简称方案）3,现对指南中的重要内容进行解读。工制定灾害应急计划灾害应急计划是多部门、多学科合作设计的综合对策，是在大规模灾害情况下医疗机构提供医疗救援的原则和指南4o方案中提到“对于理想的NICU灾害重症监护而言，提前制定急救、检伤分类、转运和撤离的计划是十分必要的”，同时提到“提高危重新生儿的灾害应对能力需要管理者积极参与医院、地区和政府的灾害应对计划1在灾害来临时，最初的应对反应往往来自当地医院。医院必须迅速组织资源，并通过高效率的手段将资源进行分配和合理

4、利用，为此，必须建立详细的医院灾害应急计划。例如，NICU涉及大量医疗仪器的使用，在灾害时确保足够的电力供应非常关键，因此，需要对后备电源或发电机的设置进行规划。同时灾害状态下，N1CU对于呼吸机、心电监护等设备的需求会骤然增加，制定此类设备的应急供给计划也非常重要。同一地区各NICU需评估其最大患儿接收能力及诊疗水平，N1CU之间签订合作协议，包括物资供给、医护人员提供医疗支持、患者分拣及转诊制度等。总之，NICU应结合医院实际情况，制定切实可行的应急预案，并定期组织学习和演练，提高灾害应对能力。2NICU灾害救援的实施方案中提到“灾害救援需要满足重症监护医疗资源的及时需求，包括人员配置、医

5、疗设备、补给、药物等，为灾害造成的大量危重患儿提供及时有效的治疗和护理”5o灾害救援的实施是一个有计划、有组织、分步骤，且各部分间紧密协作的系统工程。2016年国家卫生计生委印发突发事件紧急医学救援“十三五”规划(2016-2023年)，指出医学救援网络建设是主要任务之一，建议在国家、区域、基层各个层面建立医学救援中心或救援点，以有效提升灾害时紧急医学救援的及时性及有效性6o2.1 灾害救援条件支持灾害的发生可导致物资供应链的中断，短时间内组织起有限的物资是开展灾害救援的基础，也被认为是决定灾害救灾成败最重要的六大因素之一7o在N1CU,充足的物资准备可以保证患儿充分的治疗及必要时的快速撤离，

6、可以在患儿床旁备好转运包，以便转运时随患儿一同转运，转运区也需备足相应物资，以满足患儿救治所需。这些物资可提供保暖、常规护理及呼吸营养支持(表1)。灾害发生时，患儿数量的迅速增加将使NICU的收治能力快速达到过饱和状态，NICU需要快速组织起人力资源和床位提高患儿收治能力。方案中提到理想的状态是患儿接收能力是可以连续IOd接收超过平时3倍的患儿数8-9o临时增加人力资源的措施包括：(1)立即召集医院应急护理队伍和NICU未值班人员到达指定患儿救治区域,在短时间内使N1CU收治能力达到最大状态;(2)其他医疗机构接受过培训的初级儿科护理人员、外科或重症监护室工作人员10；(3)具有医学背景知识的

7、志愿者11；(4)国家紧急医学救援队的专业救援人员；（5）灾害时间持续较长时，可临时训练看护恢复期早产儿及重症患儿的护理员10。为提供充足的救援条件，方案中也提到“加快床位周转和扩大床位是短时间提高患儿接收能力最快捷的方法1美国卫生和人类服务部为此专门制定了一个应急情况下的床位扩张方案（bedsurgecapacityexpansiontoo1,BSCET）,可供国内参考12。BSCET提到在灾害发生的Ih内，医院需立即组成病床管理委员会，医院相关科室如重症监护室、手术室、急诊室、护理部、药剂科和门诊部的负责人到达现场，马上核实现有的床位数，同时评估灾害状况，预测需要的床位数。基于评估的基础上

8、，BSCET推荐采取如下措施，包括：（1）立即启动快速出院评估，对到达出院标准的尽快办理出院。将病情相对平稳的预备出院患儿转移至休息区域,安排护士进行病情观察。（2）积极寻找可收治患儿的新场地，同时收集可用的折叠床、家属陪护座椅等，作为后备病房及后备床位使用。（3）实施快速登记制度，包括现有床位数、值班的工作人员及可运行的设备，数据随时更新汇总至应急指挥部。（4）制定灾害条件下的住院患儿收治标准，并严格执行，对危重患儿开通绿色通道。（5）建立感染控制政策，将明确或疑似感染患儿集中管理。（6）灾害救援期间停止一切非必要的患儿转运服务。2.2 医疗救治措施灾害情况下的医疗救治措施包括药物、抗毒素、

9、疫苗、免疫球蛋白、医疗设备、生命支持设备以保护或治疗遭受灾害或战争威胁的儿童13。在灾害，应急条件下，短时间内危重症患者数量剧增势必造成医院药品或医疗设备的相对缺乏。美国疾控中心管辖的国家战略储备项目是全美最大的应急药品及医疗物资储备库，当公共卫生事件发生时，该储备库将迅速定点提供急缺的药品及相关医疗物资14。突发事件紧急医学救援“十三五”规划(2016-2023年)中强调要完善物资储备保障，在重点地区推进建设紧急医学救援急缺药品的国家级区域储备中心。不断完善各级紧急医学救援物资储备目录。建立健全医疗卫生机构应急物资储备调用制度。另外，在灾害条件下，特别是在传染病暴发流行时，可能将尚处于研究阶

10、段的药物提前用于临床治疗。美国食品与药品监督管理局(FDA)在法律授权下制定紧急药品授权方案，该方案允许一些未被批准的药物或医疗器械在紧急情况下用于疾病的诊断、治疗及预防。在该方案指引下，美国FDA已在炭疽病、埃博拉病毒流行、中东呼吸窘迫综合征、流感等流行期间批准一些药物的应急使用授权15。新生儿，特别是早产儿，由于各脏器功能的不成熟，药物的疗效及毒性反应相比其他人群有所差别，因此，在NICU紧急情况下的药物使用需要明确合适的用药剂量，同时严密监测不良反应的发生，并且在灾害后仍需进一步研究评估其在新生儿人群中使用的安全性及有效性。2.3 转运/撤离灾害转运/撤离对于NICU而言是一项高风险的工

11、作且充满挑战，因此，提前制定方案十分重要，可制定转运/撤离流程图以备灾害使用，并且在应用中不断完善。转运前对患儿的病情分类至关重要，住院患儿分诊模型(triagebyresourcea11ocationforin-patient,TRAIN)可根据NICU患儿转运所需资源进行分诊，快速准确地评估患儿的转运需求，使医疗机构可以迅速完成灾害时的院际或院内转运任务16。TRA1N分诊可为转运提供重要信息，在具体灾害转运时可能顺序会根据实际情况改变，例如在某些情况下可能会优先转运危重患儿，这与转运设备及灾害严重程度相关。但在建筑物即将倾倒等特殊情况下，可先转运轻症患儿。需注意的是，TRAIN为患儿的病

12、情危重程度提供信息，但并不作为患儿转运顺序的唯一指征。在评估患者病情的同时，转运前需明确转运目的地的条件，病情危重的患儿需转运至III级N1CU,病情相对平稳的患儿可转运至级N1CU17o转运前要核对转运途中的设备和人力，与转运目的地充分沟通，告知转运的患者数量及基本情况，同时确保转运/路径通道通畅。如条件允许，需及时与患儿家属联系，告知转运计划，安抚家属的不良情绪。转运至目的NICU后，要立即清点人数、姓名、床号，根据病情轻重，结合目的NICU的医疗条件重新制定治疗方案，恢复期患儿尽量简化治疗措施，对危重患儿尽量创造条件继续抢救治疗。除非有特殊的安排，工作人员到达目的NICU后不再返回原病房

13、7o在某些重大灾害时，大范围内的NICU可能均无法正常运转，而大量的患儿可能需要呼吸支持或外科手术治疗，此时需建立灾区临时NICU以用于安置患儿。参照中国新生儿病房分级建设与管理指南，临时NICU的建设至少应达到I1Ia的标准，即具备以下能力：（1）出生体质量三IOOog的低出生体质量新生儿或胎龄三28周的早产儿的医疗护理；（2）严重脓毒血症和各种脏器衰竭内科医疗护理；（3）持久提供常规机械通气；（4）计算机X线断层扫描术；（5）实施脐、动静脉置管和血液置换术等特殊诊疗护理技术。在后续支援的医护人员陆续到岗的情况下，要逐渐提升灾区临时NICU的救治水平，力求在某些方面达到II1b级NICU的要

14、求，如能够提供高级呼吸支持和开展严重创伤的中大型外科手术等18。方案中提到“转运程序取决于转运的类型”。同楼层转运时，可使用暖箱或摇篮快速将所有患儿转运至安全区域，尽可能携带静脉输液泵。但在重大灾难时,往往是院内的跨楼层间转运,或者是院际转运/撤离，此时暖箱、呼吸机及心电监护等设备可能难以一起转运。NICU工作人员需熟悉在特殊情况下如何监护危重新生儿并维持患儿病情稳定。国外的一些方案可作参考，如使用防火背心袋转运患儿，利用T组合或自动充气式复苏气囊给依赖机械通气的患儿通气，利用除颤仪监测心律失常患儿的心电情况，用一次性输液器中的流速调节器调节静脉输液速度，利用手机电筒作为应急照明光源，利用注射

15、器做呼吸道分泌物吸引。但需注意的是，这些措施只能作为转运/撤离途中的临时使用，长时间使用可增加患儿风险,因此，需要确保在转运/撤离目的地有充足的专业医疗设备可供使用。方案明确“转运计划需要明确转运人员的责任，做到专人专职”。灾前明确各医护人员的职责可以减少灾害引起的混乱，制作岗位说明卡可保证灾害撤离/转运工作有序进行。2.4 灾害中的家庭护理家庭参与式护理是现代新生儿护理实践的重要组成部分，其不仅促进患儿的疾病恢复，同时能够减轻父母的焦虑情绪，促进医患在救治过程中的合作19。在整个灾害救援过程中，医疗机构要尽量确保家庭成员能够积极参与其中。方案中提到“灾害条件下可考虑吸收家庭护理中心，在人员短

16、缺时家庭成员也可参与婴儿日常护理和喂养。营养供应是家庭护理承担的重要工作，母婴同室的母乳喂养作为首选，这是灾害中最安全的营养形式，特别对于危重患儿而言。母乳库提供的捐献母乳或者配方奶也可作为替代奶源，但也需由父母完成整个人工喂养的过程。除此之外，家庭成员经及时培训后可直接参与医疗救治活动，如按压复苏气囊给患儿通气、伤口护理、体温护理等20。在条件允许的情况下，护士可指导家属开展袋鼠式护理，这对改善早产儿或危重新生儿的预后具有重要作用21。在感染性疾病暴发时，在医学允许的情况下尽可能母婴一起隔离。3伦理问题方案重申了在灾害背景下伦理问题解决的主要原则为公正原则，该原则基于2个理论，第1个是功利主义，指对大多数人有益即为正确；第2个是平等主义，即所有人都有平等享受资源的权力。这些理论在灾害发生时可帮助救援人员解决伦理问题，但在实际操作中仍需要具体问题具体分析。例如，