最新美国儿科学会流感指南解读.docx

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1、最新美国儿科学会流感指南解读美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)建议6个月及6个月以上的儿童和青少年每年进行季节性流感的免疫接种。推荐儿童接种三价或叫价灭活流感疫苗(inactivatedinf1uenzavaccine,IIV)o目前我国接种的流感疫苗均是灭活疫苗。2018年至2019年季节性流感疫苗和去年疫苗相似，均含有甲型流感病毒(H1N1)抗原成分，但今年三、四价流感疫苗中包含的甲型流感病毒(H3N2)和乙型流感病毒(Victoria)抗原成分与去年不同。对鸡蛋有任何严重过敏的儿童均可接受流感疫苗的接种,而不需要采取任何超出疫苗建议的额外措施；

2、孕妇可以在怀孕期间的任何时候接受IIV,能够保护自身和婴儿，婴儿能从母体获得保护性抗体。母乳喂养期间接种流感疫苗对母亲和婴儿是安全的。医护人员经常护理流感相关并发症的高危患者，所以医护人员的疫苗接种是减少流感病毒感染的关键环节。儿科医师应尽快识别怀疑流感的患儿。怀疑有流感病毒感染时应及时抗病毒治疗，以降低流感的发病率和病死率。尽管在症状出现48h以内给予治疗效果最好，但对于有严重疾病或高危并发症风险的儿童即使距离症状发作超过48h,也应考虑抗病毒治疗。12018年至2019年流感季节相关要点1.1流感疫苗接种人群在2018年至2019年流感季节，建议所有6个月及6个月以上的人群(包括儿童和青少

3、年)接种季节性流感疫苗。对于以下人群更应接种：(1)所有儿童包括年满6个月的早产儿，特别是6个月及6个月以上有出现流感并发症高风险的儿童。这些儿童包括患有肺部疾病如支气管哮喘、代谢性疾病如糖尿病、血红蛋白病如镰状红细胞病，血流动力学改变显著的心脏疾病、肾脏和肝功能紊乱或神经发育障碍。(2)所有家庭护理5岁以下尤其是6个月以下有高危因素儿童的人员。(3)儿童和青少年(6个月18岁)接受阿司匹林或水杨酸类药物治疗的儿童，流感病毒感染后会增加Reye综合征的危险性。适当的手部卫生和咳嗽防护可减少学校和托幼机构中儿童中流感病毒的传播C11o1.2流感流行病学特点2017年至2018年流感季节总体温和，

4、H3N2占优势。与H1N1或乙型流感病毒占优势的季节相比，老年人和幼儿在H3N2流行为主的季节症状更重、病死率更高。2016年12月中旬流感活动增加，2017年2月下旬活动达到高峰。大多数流感病毒株与疫苗株匹配良好。儿童感染流感的不同病毒株后住院率和病死率是不同的。2017年是流感高发季节，流感样疾病(inf1uenza-1ikei11ness,I1I)的门诊和急诊科就诊率高，流感相关住院率高，儿科病死人数多2-3o对甲型流感病毒(HIN1、H3N2)和乙型流感病毒(Yamagata)的分析表明，流行的病毒在抗原和遗传上与2017年至2018年北半球流感疫苗参考的病毒相似。虽然乙型流感病毒(V

5、ietOria)的总数较低，但观察到大量乙型流感病毒(BriSbane)的抗原漂移3o1.3 预防接种疫苗接种仍是预防流感的最佳措施。预防流感的最好策略是对所有6个月及6个月以上的人群接种季节性流感疫苗。儿童可接种任何合格的与年龄相适应的IIVo过去各季节儿童和成人的总体流感疫苗接种率均不理想，所以流感疫苗接种还有进一步完善的空间。儿童根据建议进行免疫接种的可能性似乎与父母的免疫接种做法有关。一项研究显示，如果父母接种季节性流感疫苗，儿童接种季节性流感疫苗的可能性是2.77倍。以前未接种疫苗的父母接受季节性流感免疫时，他们的孩子接受流感疫苗的可能性是5.44倍4o1.4 AAP推荐儿童流感疫苗

6、接种的首选方案是三价灭活流感疫苗(triva1entinactivatedinf1uenzavaccine,IIV3)或四价灭活流感疫苗(quadriva1entinactivatedinf1uenzavaccine,IIV4)o1.5 流感疫苗接种剂量2018年至2019年流感季节接种季节性流感疫苗的剂量数量保持不变，并取决于第1次接种疫苗时儿童的年龄和疫苗史。6个月8岁的儿童如果在2018年7月1日之前曾接受过2次或2次以上总剂量的任何IIV3或IIV4,在同一流感季节或连续流感季节只需要接种1次,不需要接种第2剂疫苗。6个月8岁的儿童如果在2018年7月1日之前接种了少于2剂的IIV3或

7、IIV4,则应当接种第2齐2次接种时间应至少间隔4周；小于6个月的婴儿不推荐接种疫苗。9岁及9岁以上儿童仅需接种1剂。1.6 关于孕妇接种流感疫苗孕妇在怀孕期间也可以接种流感疫苗，婴儿在出生前6个月从母亲体内通过胎盘获得的抗流感病毒的抗体可以起到保护作用。母乳喂养期间接种疫苗对母亲和婴儿是安全的。应当特别关注孕妇这一人群，因为她们患流感并发症的风险增加。免疫接种咨询委员会(AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices,ACIP)和美国妇产科医师学会建议妊娠所有期间的妇女均应接种流感疫苗，以保护其免受流感及其并发症的侵害5-6。1.7 抗病毒药物抗病毒药物是控

8、制流感很重要的手段，但不能替代流感疫苗的接种。神经氨酸酶抑制剂(neuraminidase,NAI)口服奥司他韦(达菲)是研究最好的抗病毒药物，推荐用于2018年至2019年流感季节中儿童的流感治疗或化学预防7o在美国，静脉注射帕拉米韦(RaPiVab)于2017年9月获得批准，用于治疗2岁以上未住院且症状不超过2d的儿童急性非复杂性流感，但未批准静脉注射扎那米韦8o对于口服奥司他韦胃肠道不吸收的儿童，静脉制剂可作为严重流感的唯一治疗选择。2季节性流感疫苗在2013年至2014年流感季节之前，只有包含乙型流感病毒株的IIV3可用。自20世纪80年代以来，2种抗原上截然不同的乙型流感病毒谱系(即

9、Victoria和Yamagata)已在全球传播。针对乙型流感病毒Victoria的疫苗通常很少提供针对其他乙型流感病毒谱系的交叉保护。因此，IIV3对疫苗中不存在的乙型流感病毒株的流行免疫力有限。止匕外，近年来已证明难以预测在流感季节中哪种乙型流感病毒谱系将占主导地位。因此，具有2种谱系的乙型流感病毒株的IIV4可提供额外的保护，但是目前无证据表明HV4更有效。在接种任何流感疫苗之前，不必询问和筛查鸡蛋过敏。有确凿证据表明，鸡蛋过敏的个体可以安全地接受流感疫苗，而没有必要采取任何超出疫苗建议的额外预防措施1,9-10。个体中存在鸡蛋过敏不是接受IIV的禁忌证。存在鸡蛋过敏的流感疫苗接种者与那

10、些无鸡蛋过敏的人相比，没有更大的全身过敏反应的风险。没有必要采取以下预防措施，如选择特定疫苗、特殊观察期或限制对特定医疗环境的给药。儿童接种所有疫苗时,均应考虑到罕见的急性超敏反应，对流感疫苗的任何成分有过敏反应的儿童应由过敏专家进行评估，以确定今后是否能够接种疫苗。任何流感疫苗均可与所有其他推荐的常规疫苗同时接种。肌内注射疫苗应使用冷链运输和储存，温度在28,不应使用冷冻疫苗。这些疫苗肌内注射到婴儿和幼儿的大腿前外侧及老年、儿童和成人的三角肌内。大多数疫苗在儿童中有不同的免疫应答。3禁忌证及注意事项对疫苗的任何成分过敏或严重过敏反应是流感疫苗接种的唯一医学禁忌证。任何原因对流感疫苗的任何成分

11、有过敏反应的儿童，应由过敏学家进行评估，以确定今后是否适当地接受疫苗。对于有轻度上呼吸道感染症状或变应性鼻炎的儿童，轻症疾病不是使用流感疫苗的禁忌证。根据临床医师的判断，患有中至重度发热性疾病的儿童在疾病痊愈之前不应接种疫苗。虽然流感被认为与吉兰-巴雷综合征(GUi11ain-Barresyndrome,GBS)有关，但儿童接种流感疫苗不会增加GBS的风险。4抗病毒药物的使用口服奥司他韦仍然是治疗流感感染的首选抗病毒药物。国外还有吸入用扎那米韦。尽管吸入扎那米韦更难给药，但对于无慢性呼吸道疾病的患者来说，也是一个同样可接受的替代品。对于任何抗病毒药物耐药性均可能出现，需要疾病控制与预防中心(C

12、entersforDiseaseContro1andPrevention,CDC)进行持续的基于人群的评估。如果地方或国家流感监测数据表明出现了耐药流感病毒株，那么CDC可以根据经验治疗针对该病毒株使用有效的抗病毒药物。2017年至2018年被检测的H1N1中99%对奥司他韦和帕拉米韦敏感。所有测试的H3N2和乙型流感病毒均对奥司他韦和帕拉米韦敏感。相比之下，在目前流行的甲型流感病毒中，金刚烷胺和金刚乙胺的耐药性仍然很高。目前不建议使用金刚烷类药物来对抗流感，除非耐药模式发生显著变化1o目前的抗病毒药物治疗指南在2018年至2019年流感季节无变化,适用于已知在社区流行的病毒株和被检测和确认患

13、有甲型流感的婴儿和儿童尽管尚未进行前瞻性对比研究以确定NAI在住院或有儿科基础疾病患儿中的疗效，但大多数专家支持使用NA1治疗儿科重症流感患儿，包括住院患儿。迄今为止，为评估NA1的效果而进行的研究表明，在儿科和成年人群中，及时治疗可减少流感症状和发热的持续时间以及某些并发症，降低住院和死亡风险7,11-17o重要的是，无论流感疫苗接种状况如何或疾病在入院前是否超过48h,奥司他韦继续被美国CDC、美国传染病学会和儿科传染病学会推荐治疗明确或推测由流感病毒引起的严重、复杂或进行性的儿童疾病。早期治疗提供更好的临床反应。然而，对于患有中至重度疾病或进展性疾病的成年人和儿童而言，在出现流感样症状4

14、8h后的治疗也有一定益处。标准剂量疗法基于一项随机前瞻性试验公布的数据，该试验招募的受试者中75%小于15岁，结果显示双倍剂量NAI疗法与标准剂量疗法相比无益处1,18。2岁以下的儿童因流感住院和并发症的风险增加。鉴于初步的药代动力学数据和有限的安全数据，AAP认为奥司他韦可用于足月儿和早产儿感染流感病毒后的治疗，因为治疗获得的益处超过治疗的可能风险。在对1-12岁的儿童进行的前瞻性试验中,收集的不良事件数据显示呕吐是奥司他韦较安慰剂更常见的唯一不良反应19。止匕外，在日本报告了奥司他韦引起的神经精神不良反应后，对照临床试验数据和正在进行的监测未能建立该药物与神经或精神事件之间的联系19。根据

15、基础条件、疾病严重程度、症状发作时间和局部流感活动进行临床判断是I11患儿治疗决策的重要因素。抗病毒治疗应在疾病发作后尽快开始，不要在等待检验结果时拖延，因为早期治疗提供了最好的结果。快速流感检测结果阳性可确定儿童I1I的原因，并促进适当的抗病毒管理。流感病毒分子测定和聚合酶链反应（PCR）在住院患者中是首选的，因为它们比抗原检测更敏感。免疫荧光试验可替代PCR检测，尽管敏感性较低。早期检测、及时抗病毒治疗和感染控制干预可改善个别患者的预后。如果疑似流感患者出现流感并发症的风险较高，则应给予抗病毒药物治疗。任何其他疑似流感的健康儿童均应考虑使用抗病毒药物，特别是当他们与其他儿童接触时,这些儿童

16、或小于6个月，或有潜在的医疗问题，使他们易于发生流感并发症。随机安慰剂对照研究显示，在家庭成员确认感染流感病毒后，口服奥司他韦可作为家庭其他成员的预防用药1,7o在2009年大流行期间，在流感暴露后接受预防治疗的人群中发现对奥司他韦耐药病毒株的出现。关于是否实施抗病毒药物预防应考虑到接触者发生流感并发症的风险、疫苗接种状况、接触类型和持续时间、地方或公共卫生当局的建议及临床判断。最理想的是，暴露于流感病毒后48h内开始使用抗病毒药物进行预防；如果是高危或是有症状的患者应该早期给予治疗剂量而不是预防剂量。预防的较低剂量不应用于治疗有流感症状的儿童。虽然预防感染的首选方法是接种疫苗，但在流感暴发期间下列情况推荐药物预防，具体如下：对于禁用流感疫苗的流感并发症高危儿童;对于流感疫苗接种后2周内的高危儿童；对于未接种流感疫苗且很可能密切接触高危患流感的儿童或婴儿和2岁以下幼儿的家庭成员；在相对封闭的托幼机构中