最新季节性流感诊断、治疗、药物预防和机构内流感暴发应对措施.docx

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1、最新季节性流感诊断、治疗、药物预防和机构内流感暴发应对措施流感病毒是儿童呼吸道病毒感染中最主要的病毒病原之一，在流感流行季节儿童流感发病率为20%50%,造成严重的社会和经济负担。中华医学会儿科学分会呼吸学组在2015年制定了O1童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）1,为儿童流感的诊治和预防提供了指导性方案,取得了较好的效果。美国感染病协会（IDSA）2018年更新了季节性流感诊断、治疗、药物预防和机构内暴发应对措施指南2o该指南涵盖了儿童、孕妇、产后妇女，并包括特殊人群，如严重免疫损害患者、造血干细胞和实体器官移植受者等。增加了关于诊断方法的新进展，抗病毒药物的使用及何时进行病毒耐药测试

2、，使用抗生素的指征等，并提供证据证明常规使用皮质类固醇有关的不良反应。现就指南中涉及的儿童流感的内容进行解读，希望有助于国内儿科临床医师提升对儿童流感的诊治和管理水平。该指南建议的强度和证据的质量标准来源于IDSA-美国公共卫生署（USPHS）临床指南推荐分级系统。推荐强度：A：支持或反对使用的意见的证据充分；B：支持或反对使用的意见的证据中等；C：支持或反对使用的意见的证据不足。证据级别：I：证据源于1个或多个随机对照试验。II：证据源于1个或多个设计良好的非随机临床试验；或由队列研究或病例对照研究得出（最好1个中心）；来自多个时间序列的研究；或来自具有显著意义的非对照试验研究。III：证据

3、来自权威专家的临床经验、描述性研究，或专业委员会的报告。1什么情况下医师要对患儿进行流感检测，对结果如何解读?1.1 门诊患儿1.1.1 流感流行期临床医师需要对有流感样症状、肺炎或非特异性呼吸道疾患(如不伴发热的咳嗽)的高危患儿，包括免疫抑制患儿进行流感检测；也需要对呼吸道症状急性加重的患儿，以及原有基础疾病恶化的患者(如哮喘、心力衰竭、免疫缺陷等)或流感已知的并发症(如肺炎)的患儿进行流感检测(A-IU)O对于不属于流感并发症高风险人群，如流感样症状、肺炎或非特异性呼吸道疾患(如不伴发热的咳嗽)患儿，临床医师可以选择性对患儿进行流感检测。对于评估抗病毒治疗的决策或减少非必要抗生素的使用、是

4、否需要进一步检查、是否需要继续急诊留观有一定参考意义。同时，如果涉及高危家庭接触者的抗病毒治疗或药物预防的决策，临床医师也可以考虑进行流感检测(C-I1I)。1.1.2 流感非流行期临床医师可考虑对呼吸道症状急性发作患者，伴或不伴发热，尤其是免疫抑制和高危患者进行流感检测(B-I1I)。1.2 住院患儿1.2.1 流感流行期临床医师应该对入院时具有急性呼吸道症状的患儿(包括肺炎，伴或不伴发热)进行流感检测(A-II)。临床医师应该对入院时表现为原有慢性心肺疾病急性恶化的患儿，存在免疫抑制或存在并发症高危因素的患儿，以及所有住院期间出现呼吸道症状急性加重的或出现无其他原因可解释的呼吸窘迫的患儿进

5、行流感检测(A-I1I)。1.2.2 流感非活动期不论患儿本次因何种原因住院，临床医师应该对所有与确诊的流感患者有接触史，或曾经去过流感流行地区，同时表现出急性呼吸道症状，伴或不伴发热的患儿，进行流感检测（A-II）。表现有急性发热性呼吸道症状的患者,尤其儿童和/或免疫抑制者,临床医师可考虑进行流感检测（B-I1I）。1.3 编者注我国幅员辽阔，不同地区流感流行的季节不同。北方地区流感呈冬季流行模式，每年1一2月份单一年度高峰；最南方（广东、广西、福建、江西和海南）每年4-6月份单一年度高峰；湖北、湖南、四川、安徽、江苏、浙江、云南和贵州等呈每年1-2月份和6-8月份的双周期高峰。本文强调了在

6、流感流行和非流行季节对门诊和住院患者进行流感病毒检测的建议。对门诊患者，主要是选择性地对潜在高危儿童进行流感检测，对所有的门诊患儿（特别是在我国门诊量巨大的儿童专科医院）都进行流感检测是不现实的。2检测流感时对标本的要求2.1 门诊患儿出现流感样症状时,临床医师应该尽快采集上呼吸道标本，最好在症状出现4d内。为提高流感病毒的检出率，采集鼻咽部标本优于其他上呼吸道标本。如果鼻咽部标本无法采集，应采集鼻腔和咽拭子标本，联合检测流感优于任一部位单一标本的送检（尤其优于咽拭子）（A-II）。为提高流感病毒的检出率，应采用中鼻甲鼻拭子采样，优于咽拭子采样，植绒拭子优于非植绒拭子（A-II）。2.2 对无

7、严重下呼吸道症状的患儿，临床医师应该尽快采集鼻咽部（门诊患者优选）、中鼻甲鼻部或联合鼻-咽标本进行流感检测。对呼吸衰竭接受机械通气的住院患儿，包括上呼吸道标本流感检测阴性的患者，临床医师应该尽快采集气管内吸引物或支气管肺泡灌洗液进行流感检测(A-)o2.3 临床医师不应该对非呼吸道部位采集的标本，如全血、血浆、血清、脑脊液、尿和大便等进行流感检测。也不应该为临床治疗目的而采集血清标本做季节性流感病毒的血清学诊断，包括单份或双份血清(A-I1I)。2.4 编者注目前门诊常用的快速检测方法阳性率不高，其重要原因之一是门诊采集的标本质量不高。这方面可以参考儿童呼吸道感染微生物检验标本采集转运与检测建

8、议(病毒篇)3o3临床医师应该如何合理地选择检测流感的方法？3.1 对于门诊患儿，临床医师应该使用快速分子检测(如核酸扩增试验)，较快速流感诊断试验(RIDT)更能提高流感病毒的检出率(A-II)。3.2 对于住院患儿，临床医师应该使用反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)或其他分子检测技术，较其他流感试验更能提高流感病毒感染的检出率(A-II)。3.3 对于住院的有免疫缺陷或免疫抑制的患儿，临床医师应该使用涵盖各种病毒(包括流感病毒)的呼吸道病原体多重RT-PCR技术(A-I1I)。3.4 对于非免疫抑制的住院患儿，在可能影响流感的处置措施选择(如帮助隔离措施决策、减少反复检测或减少抗生素使用

9、等)时，临床医师可考虑使用涵盖各种病毒(包括流感病毒)的呼吸道病原体多重RT-PCR技术(B-III)o3.5 对于住院患儿，临床医师不应该使用免疫荧光试验检测流感病毒抗原,也不应该使用RIDT,除非当更敏感的分子检测试验无法使用时。在使用RIDT后，应采用RT-PCR或其他分子检测试验来确认RIDT的阴性结果(A-II)o3.6 使用免疫荧光试验后，应采用RT-PCR或其他分子检测试验来确认免疫荧光试验的阴性结果(A-I1I)。3.7 临床医师不应该使用病毒培养来做流感的初始或初步诊断，因为结果不能及时获得(A-I1I)；但在机构内流感暴发期间，病毒培养可以考虑用来证实RIDT和免疫荧光试验

10、的阴性结果;流感病毒培养也可以提供分离株做进一步研究时应用(C-II)。3.8 临床医师不应该使用血清试验做流感诊断，因为单个血清标本结果不能可靠解释，且血清学试验需采集双份血清，间隔23周(急性/恢复期)(A-III)o3.9 编者注流感的实验室诊断方法主要是分子诊断和抗原诊断。抗原检测和快速诊断主要用于门诊初步诊断，根据流感诊疗方案(2018版)4和O1童流感诊断与治疗专家共识(2015版)1指出，流感病毒快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断，可以临床确诊流感；对于住院患者，应该采用分子诊断；不应使用单份血清学抗体检测流感。4哪些疑似或确诊流感的患儿需要抗病毒治疗？4.1 确诊流感或疑似流

11、感，不管是否有流感疫苗接种史，只要符合下列条件，临床医师应及早开始抗病毒治疗：2岁的儿童；出现重症流感表现或出现疾病进展的门诊患儿，不论何时发病(A-I1I)。因流感住院的任何年龄的患儿，无论是否在住院前发病；有发生流感并发症的高危因素，如慢性基础疾病和免疫抑制的患儿(A-)o4.2 无流感并发症高危因素，确诊流感或疑似流感，不管是否接种过流感疫苗，只要出现以下任一情况，临床医师可考虑抗病毒治疗：(1)门诊患儿，就诊前2d内出现呼吸道症状(C-I);(2)有呼吸道症状，且患儿有可能与出现流感并发症高危因素的其他患者(如免疫抑制患者)日常接触时(C-I1I)。4.3 编者注临床医师应该根据患儿的

12、年龄、病程、疾病的严重程度、潜在疾病等来确定是否抗病毒治疗。对门诊确诊或疑似流感患者，若病程短于48h,可考虑抗流感病毒治疗。5对于疑似或确诊流感的患儿，如何使用抗病毒药物？5.1 临床医师应尽早开始神经氨酸酶抑制剂(NAI)抗病毒治疗，NAI不需要联合使用。对于无合并症的流感，应采用口服奥司他韦5d,或静脉滴注单剂量帕拉米韦(A-I)o5.2 具有确诊的或疑似免疫抑制情况，或因严重下呼吸道疾病住院的患儿肺炎或急性呼吸窘迫综合征(ARDS),临床医师可考虑延长抗病毒治疗疗程，因为流感病毒复制经常延长(C-I1I)。5.3 编者注关于奥司他韦的应用，国内外治疗意见基本相同，美国食品与药品管理局(

13、FDA)已批准奥司他韦用于1岁及以上儿童的治疗和预防，日龄14d的新生儿仅用于治疗1o在不能口服或病情严重时，儿童可以采用帕拉米韦Iomgkg,1次/d,30min以上单次静脉滴注。国内专家共识指出，临床医师也可根据病情，采用连日重复给药，但不应超过5d,单次给药量的上限为600mg/d。指南提出对于重症病例或具有免疫抑制基础的患儿，可适当延长治疗时间，但未明确给出延长的期限，且目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。6对于确诊或疑似流感的患儿，如何鉴别和治疗合并呼吸道细菌感染？6.1 对于确诊或疑似流感的患儿，起病时就出现严重症状（如重症肺炎、呼吸衰竭、低血压和持续高热），除常规的抗流感治

14、疗外，临床医师应该积极开展病原学检测，并经验性地给予抗细菌治疗（A-II）。6.2 对于经初步抗病毒治疗病情好转但又出现恶化的患儿，临床医师应积极开展病原学检测并经验性地给予抗细菌治疗。抗病毒治疗期间或经过治疗后，如果临床症状仍未见好转或出现恶化时，临床医师应排除流感之外的其他可能病因（A-III）。6.3 对于经抗病毒治疗后35d病情仍未见好转的患儿，临床医师可考虑合并细菌感染的可能，并开展病原学检测（C-I1I）。6.4 编者注合并细菌感染是流感发生重症的一个重要因素，因此，强调在流感重症和经抗病毒治疗后病情好转又出现恶化的患儿，可以先经验性给予抗生素治疗，并积极开展病原学的检测。7什么情

15、况下需要考虑流感病毒出现耐药，并开展耐药性检测？7.1 以下情形可考虑开展流感NAI耐药试验（1）患儿在使用NAI预防流感期间或之后紧接着确诊为流感（C-I1I）；（2）患儿伴有免疫抑制基础，且有证据表明存在持续的流感病毒复制（如，经过710d治疗后，RT-PCR或病毒培养结果仍为阳性），同时，NAI治疗期间或治疗后症状未见好转（B-III）;（3）实验室确诊的流感患儿，却接受了预防治疗剂量的NAI治疗（C-III）;（4）重症流感患者经NAI治疗未见好转，且有证据表明存在持续的流感病毒复制（C-II）。7.2 临床医师应该熟悉流感流行期间当地疾病预防控制中心（CDC）和世界卫生组织关于流感季

16、节NA1耐药毒株的发生率和地理分布的相关监测数据，以及CDC最新的抗病治疗推荐建议（A-III）。7.3 编者注本文强调，当NA1治疗未达到预期的预防和治疗效果时，要考虑是否耐药。同时，临床医师要熟悉流感流行期间NA1耐药毒株的发生率和相关监测数据，以及CDC最新的抗病治疗推荐建议等。8疑似或确诊流感患儿需要进行辅助治疗吗？8.1 除非有明确临床指征，不应该使用激素类辅助药物治疗疑似或确诊流感、流感相关肺炎、呼吸衰竭、ARDS等（A-III）o8.2 临床医师不应该常规性地使用免疫球蛋白等免疫调节剂治疗疑似或确诊流感患儿（A-III）。8.3 编者注糖皮质激素治疗重症流感患儿尚无循证医学依据。全身使用大剂量糖皮质激素会带来严重的不良反应，如继发感染和增加流感病毒的复制等。因此，仅在对感染性休克需要血管加压药治疗的患儿可考虑