最新国际儿科肾脏病学会儿童激素耐药型肾病综合征诊治建议.docx

《最新国际儿科肾脏病学会儿童激素耐药型肾病综合征诊治建议.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新国际儿科肾脏病学会儿童激素耐药型肾病综合征诊治建议.docx（12页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新国际儿科肾脏病学会儿童激素耐药型肾病综合征诊治建议摘要和关键词摘要2023年5月7日，国际儿科肾脏病学会发布了国际最新的儿童激素耐药型肾病综合征诊治建议。该建议提出了一些新的诊断名称/定义用于指导治疗。对激素耐药型肾病综合征的诊断流程、非免疫抑制剂和免疫抑制剂治疗的适应证、禁忌证和方案、并发症和终末期肾脏病的管理均提出了明确的建议。现主要介绍该建议要点。关键词肾病综合征；激素耐药；诊断；治疗2023年5月7日，国际儿科肾脏病学会(theInternationa1PediatricNephro1ogyAssociation,IPNA)发布了国际上最新的儿童激素耐药型肾病综合征(steroid

2、-resistantnephroticsyndrome,SRNS)诊治建议1o该建议提出了一些新的诊断名称/定义用于指导治疗，如多药耐药型SRNS(mu1ti-drugresistantSRNS)、肾移植后复发型肾病综合征等。对SRNS的诊断治疗及终末期肾脏病(end-stagekidneydisease,ESKD)阶段的管理均提出了更为明确的建议。现主要介绍建议要点。1建议的证据和推荐等级该建议根据美国儿科学会证据分级系统评估证据质量2o证据等级分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)或不适用(X)oX是指因明显的利或弊占主导不能进行验证性研究的例外情况。推荐级别分为强推荐、中度推荐、弱

3、推荐和自主决定。2病情评估方法及相关定义2.1尿蛋白评估建议在确定SRNS前或调整免疫抑制剂治疗前至少检测1.1 次晨尿或24h尿尿蛋白/肌酎比（Urinaryprotein/creatinineratio,UPCR）,建议以UPCR作为基线值用于评估治疗反应3（A,强推荐）。1.2 相关定义相关定义见表1（B,中度推荐），其中NS的诊断标准为肾病水平蛋白尿伴低白蛋白血症（血清白蛋白30g1）或水肿（若无血清白蛋白数据）。1.3 建议使用“确认期（COnfirmatiOnPeriOd）”即开始标准剂量泼尼松/泼尼松龙（PredniSOne/Predniso1one,PDN）治疗后46周这段时间

4、为确认期，用于进一步确定患儿对PDN的治疗反应（C,弱推荐）。建议在确认期考虑基因检测和/或肾活检（B,中度推荐）。3初次诊断流程3.1 病史收集建议详细询问肾和肾外表现的家族史及近亲婚配史。若有肾脏疾病家族史，应尽可能询问患病家庭成员发病年龄、临床过程及对药物治疗反应、肾功能、肾活检和基因检测结果（A,强推荐）。3.2 体格检查仔细查体，确定有无肾外表现如骨骼、神经系统、眼、耳和泌尿生殖系统发育畸形,确定有无可致NS的继发性病因如感染灶（表2）（A,强推荐）。3.3 实验室检查建议行表2列出的血液和尿液检测，寻找SRNS相关免疫病因或感染因素，评估蛋白尿程度、估算肾小球滤过率（estimat

5、edg1omeru1arfi1trationrate,eGFR）和肾脏病理改变（B,中度推荐）。建议在基因检测前完成患儿兄弟姐妹的尿液检测。若疑似结核感染或有流行地区旅居史，建议根据国家有关指南行相关检测评估亚临床结核感染，如胸部X线检查、结核菌素试验或干扰素释放试验（C,中度推荐）。为排除继发性病因及在开始免疫抑制剂尤其是利妥昔单抗治疗前，建议检测乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒和人类免疫缺陷病毒（C,弱推荐）。3.4 基因检测建议对所有诊断为原发性SRNS者行基因检测（B,中度推荐）4。对有蛋白尿/血尿或不明原因慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）家族史、肾外表现

6、或拟行肾移植者优先检测（C,弱推荐）。若很快（数周内）可获得基因检测结果，建议在肾活检前完成，尤其对需优先行基因检测者（D,弱推荐）。不建议对初治激素敏感继发激素耐药者行基因检测（C,中度推荐）J建议行全面基因检测，包含全部已知SRNS致病基因（表3）的二代测序是目前性价比最高的检测方案”5o若临床表型提示特定基因也可行单基因检测（B,中度推荐）。建议根据美国医学遗传学会指南分析遗传变异的致病性6（B,中度推荐）。建议为患儿及家人提供遗传咨询，解释检测结果（B,中度推荐）。3.5 肾活检指征建议对所有SRNS患儿行肾活检，除非已确定SRNS继发于感染或恶性肿瘤、或患儿为家族性和/或综合征性或遗

7、传性SRNS（A,强推荐）。4治疗及监测4.1 一线非免疫抑制剂治疗一一肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂（inhibitorsoftherenin-angiotensin-a1dosteronesystem,RAASi）建议诊断SRNS后立即开始RAASi治疗7-8（B,中度推荐）。建议开始血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEi）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorb1ockers,ARBs）治疗后监测晨尿蛋白变化（D,弱推荐）。药量目标值为患儿可耐受的最大允许剂量（表4）（C,弱推荐）。对CKD

8、4期者用ACEi或ARBs治疗需谨慎，在患儿存在血容量不足、急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）、高钾血症或频繁呕吐/腹泻时不应服用此类药物或停用9（X,强推荐）。建议用非单一经肾排泄的药物（如雷米普利和ARBS）,以避免肾衰时药物排泄障碍导致蓄积（D,弱推荐）。青少年女性患儿服用RAASi类药物期间应严格避孕，以避免药物致畸作用（X,强推荐）。4.2 一线免疫抑制剂治疗4.2.1 钙调磷酸酶抑制剂Cca1cineurininhibitors,CNIs）推荐CNIS如环胞素（CyC1OSPOrineA,CsA）或他克莫司（Tacro1imus,TAe）为一线用药10确认SR

9、NS后开始CNIS治疗（图1）（B,中度推荐）。对于存在eGFR30m1（min1.73m2）、AKI和/或未控制的高血压患儿,建议停用或延缓CNIs治疗（X,强推荐）。对确诊单基因遗传性SRNS者,建议停用CNIS和PDN（B,中度推荐）。建议CsA起始剂量35mg（kgd）（最大起始量250mgd）,每日分2次口服（B,弱推荐）。采用串联质谱分析方法检测CsA全血浓度，目标谷浓度80120g1（B,弱推荐）。建议TAC起始剂量0.10.2mg（kgd）（最大起始剂量5mgd）,每日分2次口服（B,弱推荐）。目标谷浓度48g1（B,弱推荐）。建议每周检测1次CsA/TAC谷浓度，直至达目标水

10、平，之后每13个月检测1次，同时检测血肌酎以监测药物安全性（D,弱推荐）。若eGFR降至30m1（min173m2）,建议CNIS减量或停用（X,强推荐）。建议CNIS至少应用6个月以判定疗效（B,弱推荐）。若6个月未达部分缓解，建议停用（B,中度推荐）。若6个月达完全缓解，将CNIs减量至维持缓解所需最低剂量。为减低肾毒性风险，建议疗程1224个月（C,弱推荐）。可将CNIs转换至霉酚酸酯（mycopheno1atemofeti1MMF）治疗以最大程度降低CN1S肾毒性风险并维持缓解。若停用CNIS后NS复发,建议重新开始CNIS联合足量PDN治疗4周，或考虑MMF治疗（C,弱推荐）。若治疗

11、6个月后获部分缓解，建议继续原剂量CN1S治疗至少12个月（C,弱推荐）。4.2.2 环磷酰胺当患儿无法获得或无法负担CNIS治疗时，建议静脉或口服环磷酰胺治疗，联用/不联用大剂量激素（D,弱推荐）。4.2.3 MMF由于CNIs有肾毒性风险，对于eGFR30m1（min1.73m2）者，建议用MMF而非CNIS治疗（C,弱推荐）。若患儿经CN1S治疗缓解后出现激素敏感型NS复发，在复发缓解后建议用MMF维持缓解（C,弱推荐）。若CNIs治疗后NS完全缓解至少12个月，建议用MMF替代CNIs（C,弱推荐）。4.2.4 PDN不建议长期（6个月）常规联用PDNCNIs和RAASi治疗（C,中度

12、推荐）。建议开始CNIS治疗后PDN按以下方式减量：40mgm2隔日服用4周，3Omg/m2隔日服用4周，2Omg/m2隔日服用4周，1Omg/m2隔日服用8周，之后停用（D,弱推荐）11一些SRNS患儿经CNIS治疗达完全缓解后表现为激素依赖型NS,可联用小剂量隔日PDN治疗。4.2.5 重复肾活检及其他若在随访期间出现无法解释的eGFR下降或尿蛋白增加，建议重复肾活检评估CNIS肾毒性”12（C,弱推荐）。建议对长期使用CNIs（2年）或开始第2疗程CNIs治疗者行重复肾活检（C,弱推荐）。建议让患儿和家属知晓免疫抑制剂不良反应（X,强推荐）。4.3 二线方案建议经CNIs治疗后未达至少部

13、分缓解且无遗传性或综合征性疾病的患儿加入SRNS新治疗临床试验（未分级）。4.3.1 利妥昔单抗若参加临床试验无可行性，可考虑利妥昔单抗治疗13-14（C,弱推荐）。建议输注2剂,每剂375mgm2,使CD19细胞计数5个m1或1%。通常2周内输注12次（C,弱推荐）。存在结核、乙型肝炎或JOhnCUnningham（JC）病毒感染时禁用利妥昔单抗。在开始治疗前，若疑似上述感染或有流行病学史，应行胸部X线检查、结核菌素试验或血液检查，若有肝酶升高检测乙型肝炎病毒表面抗原，若有神经系统症状怀疑JC病毒感染时检测脑脊液（X,强推荐）。4.3.2 其他对利妥昔单抗治疗无反应或不能耐受者，考虑奥法木单

14、抗和血液净化治疗，如血浆置换、免疫吸附或血脂分离15-18（C,弱推荐）。4.4 关于免疫抑制剂的停药建议对所有患儿检测已知足细胞病基因以决定后续免疫抑制剂的应用（X,强推荐）。对遗传性和/或多药耐药型患儿，告知患儿和父母患儿存在进展至ESKD的高风险（X,强推荐）。停用无效的免疫抑制剂治疗，继续非免疫抑制剂治疗管理，包括RAASi和支持治疗（X,强推荐）。对于非遗传性SRNS患儿，建议加入新治疗临床试验（X,强推荐）。对存在遗传缺陷但经免疫抑制剂治疗获得部分缓解或完全缓解者，建议重新评估基因变异类型，确定变异类型是否致病或可能致病（A,强推荐）。告知患儿父母用药的利（缓解症状、降低疾病进展风

15、险）、弊（药物不良反应、感染）和治疗费用，共同商定是否继续进行免疫抑制剂治疗（A,强推荐）。4.5 对症支持治疗4.5.1 饮食和生活方式管理避免高盐饮食（C,弱推荐）。如有条件，咨询营养师适合患儿的低盐饮食和应避免的高盐饮食（D,弱推荐）。无证据支持SRNS患儿增加蛋白质摄入量（未分级）。不建议常规限制液体量（C,弱推荐）。建议根据尿量、容量状态和血钠确定液体入量，维持出入量平衡（C,弱推荐）。建议根据患儿能力和CKD分期进行体育锻炼，保证适合CKD分期的营养需求。建议禁烟（C,中度推荐）。4.5.2 利尿剂建议对有严重水肿者应用伴利尿剂（如吠塞米）。对顽固性水肿者，也可考虑加用美托拉宗、睡

16、嗪类利尿剂或保钾利尿剂（C,中度推荐）。由于有导致血栓形成和AK1风险，对于有血容量不足征象（包括毛细血管再充盈时间延长、心动过速、低血压和少尿）者不应使用利尿剂（X,强推荐）19o4.5.3 白蛋白建议人血白蛋白输注用于治疗具有难治性水肿（心包/胸腔积液、全身水肿、生殖器水肿）和/或症状性低血容量或有肾前危象（因血容量不足导致的少尿）者（C,中度推荐）。建议应用20%25%的白蛋白起始剂量0510g/kg静脉输注48h,输注过程中和/或输注结束后静脉注射吠塞米12mgkg（C,弱推荐）。输注白蛋白期间每30min监测1次血压和心率，若出现任何容量负荷过重征象应减慢输注或停药（X,强推荐）。4.6 NS并发症和药物不良反应监测和管理建议监测并