最新儿童和成人重型和危重型新型冠状病毒肺炎呼吸支持的异同.docx

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1、最新儿童和成人重型和危重型新型冠状病毒肺炎呼吸支持的异同摘要和关键词摘要对于新型冠状病毒肺炎重型和危重型病例的呼吸支持，儿童与成人既有相似，又有许多不同点。中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊医学分会儿科学组，组织国内儿童重症专家结合成人呼吸支持方案，分析了儿童和成人策略的异同，提出针对儿童病理生理特点的有效的呼吸支持策略。其目的是让全国同道在临床实践有限的情况下，有一个相对适于儿童呼吸支持的治疗流程，从而降低儿童新型冠状病毒肺炎的病死率。关键词新型冠状病毒；重型；危重型；儿童国家卫生健康委发布的新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案(试行1-7版)中关于重症和危重症的主要治疗

2、方案为呼吸支持治疗，但现有国家指南均未提出具体的监测和实施指标，更没有儿童的呼吸支持治疗标准，中华医学会重症医学分会在国家卫生健康委专家组的指导下，结合国内外急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗流程，制定重症新型冠状病毒肺炎(COrOnaVirUSDiSeaSe2019,C0VID-19)呼吸治疗流程专家建议，但该流程在儿童CoVID-19中应用要结合儿童特点合理应用。由于儿童重症病例报告不多，临床实践有限，为了更好地指导儿童重症C0VID-19的救治，应提出针对儿童病理生理特点的有效的呼吸支持策略,特组织国内儿童重症专家结合成人呼吸支持方案，及以往严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒(SAR

3、S-COV)和甲型HIN1流感、禽流感等病毒性肺炎的呼吸支持治疗经验，指出儿童和成人策略的异同之处，以供儿科医师救治重症及危重患儿参考。1评估指标的评价目前国家卫生健康委发布的新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案(试行)对于重症、危重症提出需要积极氧疗和机械通气治疗，特别指出加热湿化经鼻高流量(HHFNC)或无创通气(NIV)治疗时需密切观察2h,病情无改善或不能耐受时应及时行气管插管进行有创机械通气；但未提及具体的客观评估指标。中华医学会重症医学分会制定成人HHFNC评估指标除改良氧合指数动脉血氧分压pa(02)/吸入氧浓度(Fio2),PF外增加呼吸速率氧合指数(RoX)1,RO

4、X指数=血氧饱和度(SPO2)/Fi02X呼吸频率(RR),并参照相关文献推荐的具体数值来决定氧疗支持的具体方案2,但是儿科患者不同年龄的RR正常值不同，故ROX指数在国内儿科重症监护室(PICU)并不普及，目前也无ROX指数评价呼吸支持程度的相关研究，但儿童重症COVID-19和成人有相似的临床特点，即呼吸困难、顽固性低氧血症和急性窘迫呼吸综合征(PARDS)等,因此我们也推荐将P/F作为主要评价指标，同时参考ROX指数中的SPO2、Fi02和RR来评估严重度，根据不同年龄RR对照ROX指数做相应推算，但没有儿童临床随机对照试验，只能给临床及时采取相应的呼吸支持方式提供参考。儿童重症肺炎RR

5、增快参照世界卫生组织(WHo)推荐数值3,5岁，RRN30次/min。将成人2.85WROX指数3.852按儿童不同年龄段RR数值进行换算，根据公式RoX指数=SPo2/FiO2RR计算后结果大概为:2月龄,1.40WROX指数1.90；212个月龄,1.70WROX指数2.30；12个月5岁,2.10WROX指数5岁，2.85ROX指数3.85。止匕外，P/F指标一定要结合影像学等综合判断氧合障碍的原因，若影像学如肺CT或胸片与P/F不一致时,要注意有无痰栓、塑型或肺梗死、肺气漏、心力衰竭等，并相应调整治疗和呼吸支持策略。2病情分级目前已公布的大多数诊疗方案，关于病情分级，均采用了轻型、普通

6、型、重型、危重型来进行评估。因为儿童PARDS的分级采用P/F或氧饱和度指数(OSI),但P/F和OSI均离不开呼吸机参数，在判断病情时临床上很难操作。因此，儿童重症COVID-19可参照成人ARDS1,按P/F病情分级为轻度200mmHgPF300mmHg(1mmHg=0.133kPa)、中度(100mmHg12m1/kg9,改为有创通气，儿童NIV过程可能时有漏气、Vt计算有难度，需结合呼吸困难程度及血氧情况综合判断，可能观察的时间更短。CPAP压力：4-6cmH20(1cmH20=0.098kPa)。Bi-PAP参数吸气相气道正压(IPAP)：12-15cmH2O,呼气相气道正压(EPA

7、P)：46cmH2O,RR：2030次min,吸气时间：新生儿0.30.6s,婴幼儿0.40.8s,年长儿0.81.0so3.3 有创机械通气3.3.1 适应证对于危重型患者，一旦满足以下条件应尽早行气管插管，成人的标准是PF150mmHg；儿童由于心肺功能较成人差，对缺氧更加敏感，更易导致脑损伤等器官功能障碍，认为PF28CmH20,需按照1m1/kg速度逐步降低Vt,直至吸气平台压28CmH20或Vt降低至4m1/kg。对于胸壁顺应性差的患儿可适当放宽至2932cmH2O.儿科首选压力控制模式，故常用吸气末峰压(P1P)代替平台压。(2)驱动压(DP)：驱动压指的是Vt与呼吸系统顺应性(C

8、RS)的比值，即VtCRSo在床旁可由气道平台压减去PEEP计算得出。由于驱动压与ARDS患者病死率密切相关，成人推荐标准15cmH2013,但2017年儿科机械通气共识会议建议肺部无ARDS病理变化以外，如气胸等病变者驱动压12cmH2O)治疗15。2015年小儿急性肺损伤共识会议(PediatricAcute1ungInjuryConsensusConfe-rence,PA1ICC)建议对于严重儿童ARDS患者，应根据氧合饱和度和血流动力学滴定PEEP在中-高度水平(1015cmH2O)对于轻度儿童ARDS,当PEEP10cmH2O时，血氧饱和度应保持在92%97%;对于中重度儿童ARDS

9、,当PEEPNIOcmH2O时，血氧饱和度水平适当维持在低值(88%92%)16。3.3.3 肺复张手法成人ARDS早期肺复张效果好，中晚期和直接肺损伤所致的ARDS及胸廓顺应性差者肺复张效果不佳。一般肺复张用于ARDS早期和呼吸机脱开后(如吸痰时)。肺复张手法可改善患者肺不张和氧气交换，但不能改变患者结局。对于儿童ARDS患者，尚缺乏有效的数据支持肺复张的使用。PA11CC推荐缓慢逐步递增PEEP和递减PEEP的肺复张手法谨慎地用于难治性低氧血症患儿，不建议对儿童ARDS患者进行持续肺复张。3.3.4 俯卧位通气已有的在C0VID-19中的治疗经验显示，气管插管后对患者进行俯卧位通气效果较好

10、，P/F比值从IOOmmHg左右上升至250mmHg以上，影像学也有好转。即使对于高流量鼻导管吸氧下的患者，发现实施俯卧位数小时后，在原有治疗不变的情况下，患者P/F比值从原来的20OmmHg左右上升至30OmmHg以上17。该现象提示对于非插管的危重症患者进行高流量下的俯卧位治疗，能改善其氧合。根据成人的经验，建议对于P/F值12h18o3.3.5 允许性高碳酸血症目前小儿无明确的数值范围，一般认为4560mmHg是安全可行的19。若动脉血二氧化碳分压pa(C02)W50mmHg,且仅仅是呼吸性酸中毒，通常PH值在7.25以上，无需特殊处理。如果pa(2)60mmHg,且PH值60mmHg,且因呼吸因素导致酸中毒PH值0.7和PEEP14cmH2O,动脉血血氧饱和度(SaO2)W0.92或者通气失败(Vt6m1/kg时,仍pH28CmH20)。HFoV初始设置参数Fio2、频率(Hz)、振幅()、平均气道