最新中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识.docx

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1、最新中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识摘要和关键词摘要与成人相比，儿童甲状腺肿瘤在生物学特性、临床特点及长期预后方面存在明显差异。更为重要的是，研究表明针对成人患者的治疗措施并不能完全适用于儿童。对于儿童甲状腺肿瘤患者，治疗不足和治疗过度均会对其造成更长期的伤害。在2015年美国发布的儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南中，明确指出儿童不是成人的缩小版。然而，国内现有甲状腺结节和甲状腺癌的指南和专家共识均是针对成人患者。为提高我国对儿童甲状腺肿瘤的诊治水平，促进诊疗规范化，制定本共识。共识内容包含儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌的临床特点、系统评估、外科治疗、1311治疗、内分泌治疗、

2、肿瘤分期、术后危险度分级和随访等相关的40条推荐意见，并对这些意见的推荐强度进行了分级。关键词儿童；甲状腺结节；分化型甲状腺癌；专家共识儿童甲状腺结节的发病率远低于成人。有国内资料统计，中国儿童及青少年甲状腺癌的年发病率约为0.44/10万，死亡率约为0.02/10万C11o根据美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库(thesurvei11ance7epidemio1ogandendresu1ts,SEER)的数据，儿童和青少年甲状腺癌年发病率为0.54/10万2,然而其发病率在逐年上升：1973年至2006年年增长约1.1%3-4,而2006年至2013年年增长率急剧上升至9.5%4o

3、与之类似，北京儿童医院资料显示，2006年至2017年甲状腺癌住院手术患儿逐年上升，10年时间提高3倍以上5。因此，甲状腺癌已成为儿童及青少年中较为常见的恶性肿瘤之一。在性别上，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例约为1：42,6。值得关注的是，儿童甲状腺结节恶性风险比例远高于成人7-8,成人中的恶性率仅为5%10%9,而儿童甲状腺结节恶性率可高达22%26%10-11o儿童分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcanceDTC)包括乳头状癌(papi11arythyroidcarcinoma,PTC)及滤泡状癌(fo11icu1arthyroidcarcin

4、oma,FTOo其中PTC所占比例最高(90%以上)，而FTC并不常见。儿童PTC包括经典型、滤泡型、实体型、弥漫硬化型。与成人相比，儿童PTC弥漫硬化型占比较高。儿童FTC的组织学变异包括HUrthIe细胞型、透明细胞型和孤立型。甲状腺髓样癌(medu11arythyroidcarcinoma,MTC)及未分化癌(anap1asticthyroidcarcinoma,ATC)在儿童中十分罕见，因此本共识主要针对儿童DTC的诊治。儿童甲状腺癌在分子、病理和临床表现上均与成人存在较大差异。儿童和青少年PTC存在多灶性、侵袭性强等特点，极易向甲状腺包膜外侵犯，直接累及喉返神经(recurrentI

5、aryngea1nerve,R1N)气管、血管及食道等。并且，儿童PTC在诊断时存在淋巴结转移和远处转移的概率更高，可达40%80%,术后复发率也更高12。与之相反，FTC主要表现为单灶病变，其血行转移至肺组织及骨组织常见，而局部淋巴结转移较为少见。然而，经过规范化治疗后，儿童DTC仍可能获得良好预后。基于儿童甲状腺结节具有不同于成人的特点，2015年Thyroid发表了美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation,ATA)儿童甲状腺指南编写工作组所制定的儿童甲状腺结节及DTC指南。但截至目前，我国尚没有针对儿童甲状腺结节的指南或共识性文件。为给中国儿童甲状腺结节及DT

6、C的诊疗及管理提供依据，参考国内外的最新指南及最新研究成果,组织头颈外科(甲状腺外科)、内分泌科、核医学科、超声及影像科等相关领域专家充分讨论，制订本共识。由于人体在18岁前完成生长发育，并且目前多数研究数据是基于儿童与青少年作为一个整体的分析,因此本共识将年龄上限定为18岁。但考虑到生长发育和生理变化对肿瘤生物学行为的影响，本共识重点适用于14岁以下儿童,青少年期患者可综合参考本共识和成人指南进行处理。1儿童及青少年甲状腺结节的评估甲状腺结节是甲状腺一组不同临床疾病的表型总称，包括孤立性结节、多结节性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺结节等。另外，甲状腺发育不全及甲状舌管囊肿引起的先天性甲状腺功能减

7、退、桥本甲状腺炎(Hashimotothyroiditis,HT)辐射及一些甲状腺受累相关遗传综合征等均与儿童甲状腺结节有关。甲状腺自身免疫与癌之间的关系不明。一项自身免疫性甲状腺疾病(autoimmunethyroiddisease,ATD)患儿的研究显示，31.5%的患儿有甲状腺结节，而结节中9.6%诊断为甲状腺癌，但在N1cm的结节中甲状腺癌比例高达20%o有关儿童甲状腺结节的恶性率研究中，不同文章的报道有所不同，总体平均约为26.4%13。但近年来越来越多的证据表明，HT患儿甲状腺结节的恶性率较不伴HT的儿童甲状腺结节高（35%比26%）,可能与碘状态（过量的碘摄入）、较高的促甲状腺激

8、素（thyrotropin,TSH）浓度、基因重排等有关14-15。推荐1：对儿童、青少年甲状腺结节的评估需要结合临床资料、体格检查、实验室检查、甲状腺超声及细针抽吸活检等进行综合判断（推荐级别：Oo1.1 病史及流行病学采集推荐2：所有甲状腺结节患儿就诊时均应详细询问颈部放射线接触史、碘摄入情况、甲状腺既往病史及家族遗传史（推荐级别：A）o病史包括是否来自高碘或缺碘地区，有无甲状腺癌家族史，颈部放射线暴露史及是否存在自身免疫性甲状腺炎病史。需特别注意的是包含甲状腺结节及甲状腺癌表现的遗传综合征，如APC相关性息肉病、家族性肿瘤易感综合征、Carney综合征、DICER1综合征、PTEN错构瘤

9、肿瘤综合征和Werner综合征等。推荐3：所有甲状腺结节患儿病史中要包括是否存在颈部肿块、吞咽困难、发声障碍、甲状腺功能亢进等症状及其持续时间（推荐级别：A）o1.2 症状和体征推荐4：所有就诊的甲状腺结节患儿，仔细的体格检查是必需的，包括甲状腺情况、结节情况、淋巴结情况及声带活动情况的检查（推荐级别：A）o甲状腺肿瘤生长缓慢，绝大多数无特异性临床症状，最常见的首发症状为无痛性颈部肿块。也有小部分以远处转移为唯一首发症状。当触及质硬甲状腺结节或肿大淋巴结及出现压迫、侵袭表现时提示恶性可能性大。儿童淋巴结病变较成人更常见，为儿童甲状腺恶性肿瘤最重要的表现,可出现在80%的病例中，但这并不意味预后

10、不良12。1.3 辅助检查推荐5：推荐所有甲状腺结节患儿进行甲状腺超声检查(推荐级别：A)o甲状腺超声是甲状腺结节诊断和术后随访的常用手段，是评估结节数量、大小、特征和有无淋巴结转移的首选影像检查16。可以指导甲状腺细针抽吸活检(fineneed1easpirationbiopsy,FNAB),提高穿刺精准性，监测甲状腺切除术后切缘和淋巴结，具有无创、可重复、低成本的优势，但对操作者经验依赖性较强。儿童DTC的超声特征与成人存在差异，高度怀疑恶性的重要指标包括微钙化、可疑淋巴结及边缘不规则，而成人特异性最高的超声特征为边缘不规则、微钙化及纵横比1:13,16-17o纵横比1在成人诊断中特异性高

11、，在儿童中文献报道较少。低同声特征在诊断成人和儿童甲状腺癌中特异性均不高。儿童及青少年弥漫硬化型PTC所占比例远高于成人，可表现为一侧叶或整个腺体弥漫性肿大，如发现微钙化及可疑颈部淋巴结，则高度提示PTC18o若超声提示完全囊性、高同声、边缘规则及边缘血流结节，则良性病变可能性大16,19o可疑淋巴结特征包括淋巴结大、变圆、淋巴门消失、强同声、囊性变、微钙化及血流增加，其中微钙化、血流增加的特异性最高，但敏感度均不高。需要指出的是，任何单独一个超声特征的敏感度都不足以评估甲状腺结节的性质及判定淋巴结是否转移20o推荐6：有头颈部辐射暴露史的高危儿童，推荐行甲状腺超声筛查（推荐级别：Oo发生甲状

12、腺结节的高危人群之一为接受放射治疗的儿童癌症患者，尤其是霍奇金淋巴瘤、白血病和中枢神经系统肿瘤患儿。甲状腺结节在癌症患者中以每年约2%的速度发展，并在暴露后1525年达到高峰,其中许多结节只能由超声发现。尤其是小年龄患儿在剂量达到2029Gy的放射治疗后风险最大。高分辨率超声可以发现小的亚临床甲状腺肿瘤，推荐对这类患儿行甲状腺超声筛查。然而，本推荐基于专家经验，尚没有足够的研究数据表明通过超声和FNAB早期发现甲状腺肿瘤可以延长患者生存时间。推荐7：不推荐电子计算机断层扫描（CT）作为甲状腺结节的常规检查，也不推荐其作为除外肺部转移的常规方法（推荐级别：D）o对于甲状腺结节较大、声带麻痹、有巨

13、大转移性淋巴结、考虑病灶侵犯气管或食管等周围结构的患者，CT检查可协助进行解剖学定位和优化手术方案。为不影响术后的1311显像检查和1311治疗，CT检查应尽量避免使用含碘造影剂。止匕外，不推荐也不反对胸部CT检查以除外肺部转移，可以通过术后刺激性甲状腺球蛋白（thyrog1obu1in,Tg）水平监测及术后全身诊断性扫描（DXWBS）来替代。另外，CT检查优于磁共振成像（MRI）检查的特点是其成像速度快，对于低龄患儿可以避免镇静药的使用。但由于存在放射线暴露的问题，儿童及青少年应慎行颈部CT检查10。推荐8：对于侵犯范围较大的甲状腺肿瘤，推荐增强MRI作为制定手术方案的辅助检查（推荐级别：O

14、o一般不推荐MR1作为甲状腺结节的常规检查。其作用与CT类似，可以为局部侵犯较重或淋巴结转移较多病例提供术前影像学支持，缺点是与CT检查相比，其费用高及成像时间长。但因其无辐射，推荐增强MRI作为广泛局部侵犯及淋巴结转移患儿术前影像学评估方法。推荐9：不推荐放射性核素扫描检查作为儿童甲状腺结节常规诊断方法（推荐级别：E）o受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。在甲状腺结节伴血清TSH水平降低时，甲状腺1311核素显像可判断结节是否有自主摄取功能（“热结节组织学评估发现在这些“热结节”中绝大部分为良性，一般不需要行FNAB,但可有1%5%的患者为PTCo在儿童及青少

15、年患者中，核素显像一般用于甲状腺功能亢进合并甲状腺结节患者的检查，以及检测异位甲状腺，不作为甲状腺结节的常规检查方法10o同样，有研究表明，放射性核素2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射计算机断层显像（PET/CT）检查诊断甲状腺癌的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为77%、62%、57%、81%,与超声相比并没有增加诊断的准确性，而且并非所有的甲状腺恶性结节都会摄取18F-FDG,而某些良性结节也会摄取，因此单纯依靠18F-FDGPET/CT显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性21。推荐10：推荐FNAB作为术前诊断甲状腺结节性质及可疑淋巴结的常规方法（推荐级别：

16、A）oFNAB是术前诊断儿童甲状腺结节性质的最佳方法22-24o普遍认为FNAB适用于甲状腺功能正常或低下、结节最大径1cm和超声特征提示可疑甲状腺癌的患儿。然而，由于结节大小会随年龄增长而变化，在儿童中以结节大小作为评估标准具有不确定性10。虽然结节最大径V1cm,如多个证据提示恶性病变可能时，仍需考虑进行FNAB25。当存在危险因素，如头颈胸部辐射暴露、甲状腺癌家族史、颈部可疑淋巴结时，推荐行FNABo本共识推荐：（1）儿童及青少年甲状腺结节需根据结节大小、超声及临床特征综合评判。（2）鉴于儿童恶性结节的比例较高和再次获取样本的潜在困难，FNAB均应在超声引导下进行。（3）高功能结节无须术前行FNAB。（4）当FNAB结果为细胞学不确定，意义不明确的细胞非典型增生性病变或滤泡性病变时，不推荐重复行FNAB,建议行甲状腺腺叶