最新中国儿童哮喘行动计划临床应用专家共识.docx

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1、最新中国儿童哮喘行动计划临床应用专家共识摘要和关键词摘要支气管哮喘（简称哮喘）是儿童时期最常见的慢性气道疾病，哮喘治疗的目标是达到哮喘的长期控制，减少急性发作、计划外就医和住院等。达到以上目标需要做好患儿及家庭的哮喘自我管理。哮喘行动计划（asthmaactionp1an,AAP）是哮喘自我管理的重要工具。中国儿童哮喘行动计划（CCAAP）采用了国际上通用的交通信号灯模式，根据儿童哮喘临床症状和峰流速监测结果进行哮喘自我管理，并加入了患儿个人致敏和诱发因素等，对绿、黄、红区域的定义、识别及应采取的相应措施和后期随访，适合不同年龄儿童使用的药物和装置等做了具体表述和建议。期望提高儿科医师对AAP

2、的认识，促进CCAAP的实施，提高儿童哮喘的管理水平。关键词儿童；哮喘；行动计划支气管哮喘（简称哮喘）是儿童最常见的慢性呼吸道疾病，2010年我国主要城市14岁以下儿童哮喘累积患病率已达3.02%1o哮喘病情持续，反复发作，严重影响儿童的健康、生活和学习，并对家庭造成了很大精神压力和经济负担。如何做好哮喘的自我管理，达到哮喘良好控制，一直是医务人员、患儿及家庭共同努力的目标。多年来，我国儿童哮喘防治一直强调患儿教育和自我管理2,并在2016年儿童支气管哮喘诊断与防治指南3修订中明确提出在哮喘患儿管理中应用哮喘行动计划（ASthmaActionP1an,AAP）o为普及AAP,提高我国儿童哮喘自

3、我管理水平，现制定适合我国国情的中国儿童哮喘行动计划（ChinaChi1drenzSAsthmaActionP1an,CCAAP）临床应用专家共识，供儿科临床参照使用。1哮喘管理目标与患儿及家庭的自我管理支气管哮喘作为慢性疾病，虽然难以治愈，但可以治疗和控制，同时需要做好哮喘的长期管理，争取达到以下目标：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动水平，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。哮喘患儿经过恰当的治疗和管理，绝大多数可以达到以上目标，像正常儿童一样生活和学习。为达到以上目标，要求在

4、医护人员与患儿及家庭间建立伙伴关系,做好哮喘自我管理，内容包括3-5：（1）哮喘健康教育，如哮喘疾病知识、哮喘治疗和预防、吸入装置的使用、定期随访；（2）哮喘管理工具，如哮喘日记、哮喘评分表、峰流速（PeakeXPiratOryf1Ow,PEF）监测、AAP等。患儿及家庭需要在医护人员的帮助下学会：（1）避免危险因素；（2）正确使用吸入药物；（3）掌握控制药物与缓解药物不同；（4）根据症状和/或PEF监测病情；（5）认识哮喘加重的征象并采取行动；（6）在适当的时候寻求医疗帮助。因此，AAP是帮助患儿更好地进行哮喘自我管理的重要工具6o2AAP产生的背景、定义和意义1.1 1产生背景20世纪90

5、年代初期，全球哮喘防治创议(G1ObaIInitiativeforAsthma,GINA)委员会在制定第1版哮喘管理和预防的全球策略时，即同时发布了关于哮喘，你和你的家庭能做些什么，强调哮喘的自我管理和家庭管理。GINA委员会在以后的指南修订中逐渐明确了AAP的概念，并建议医师为每个哮喘患儿提供与其年龄和文化水平相适应的书面AAP(WrittenAsthmaActionP1an,WAAP)o我国1993年最早制定儿童哮喘诊断标准和治疗常规中尚未涉及哮喘的管理，在1998年修订的儿童哮喘防治常规已增加了哮喘教育和自我管理相关的内容2,2016年修订的儿童支气管哮喘诊断与防治指南3,明确提出在哮喘

6、的管理中应用AAP。1.2 定义AAP是以症状和/或PEF为依据，对哮喘控制水平和发作情况进行判断和救治的哮喘患儿自我管理工具7oAAP的重点在于识别和应对哮喘急性发作。1.3 意义医师为患儿制定个体化的AAP,能够提醒患儿按计划接受治疗,进行自我监测，识别哮喘发作的征兆，判断发作严重程度，并采取相应的治疗措施，减轻和防止哮喘进一步加重，减少不必要的急诊和住院治疗，亦能够使患儿在危重情况下及时就医，减少因哮喘导致的死亡等。AAP使患儿及家庭对哮喘的管理做到有据可依，从而提高哮喘患儿的自我管理水平，达到并维持长期控制的目标5,7o实施AAP后，达90%的哮喘患儿看护者认为AAP对管理哮喘急性发作

7、非常有价值8。低收入家庭的哮喘患儿应用WAAP后，其药物治疗的依从性明显提高9o3我国儿童AAP的制定我国儿童哮喘的患病率在不断上升，但其管理和控制现状并不理想10,即使在发达城市的三级甲等医院，仍有20%的患儿哮喘未控制,仅有14.5%的患儿曾使用PEF仪1,患儿哮喘急性发作时只有18.1%的家长选用速效B2受体激动剂(Short-actingbeta2agonist,SABA)12o针对以上情况，2017年2月中华医学会儿科学分会呼吸学组、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心等依据2016年我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南，借鉴国外AAP使用经验，正式制定了我国首个纸质版儿童AAP7,即CCA

8、AP。随后在纸质版的基础上开发了电子版CCAAP,并将其融入了手机哮喘管理平台(APP)。患儿可以将WAAP上的疾病信息和用药方案等输入手机，通过物联网技术进行PEF测试。根据患儿症状和PEF测试结果，系统自动提醒患儿用药。PEF测定结果可以连续记录，作为监测数据进行查看，临床医师可根据用药记录和PEF变化趋势，直接了解和评估患儿家庭自我管理的情况。手机哮喘管理平台还可定期推送哮喘控制测试(asthmacontro1test,ACT)儿童哮喘控制测试(chi1drenasthmacontro1test,C-ACT)哮喘控制问卷(asthmacontro1questionnaire,ACQ)和儿

9、童呼吸和哮喘控制测试(testforrespiratoryandasthmacontro1inkids,TRACK)等，适于不同年龄儿童哮喘控制情况的评估，为临床医师进一步调整治疗方案提供参考依据。手机哮喘管理平台内容尚包括用药技术指导(视频)及哮喘相关知识的推送等。4AAP的内容和形式不同国家和地区，不同医疗机构制定的AAP的具体内容和形式有所不同:13-14o内容上通常包括：（1）患儿每天使用的控制药物以及运动前需要使用的药物，这些药物需要以书面的形式清楚地告知患儿；（2）列出需要避免的危险因素；（3）通过症状和/或PEF监测，评估哮喘控制水平，识别哮喘加重或发作的表现；（4）何时增加治疗

10、，如何增加以及病情改善的判断；（5）什么情况下需要紧急就医。形式上通常采用交通信号灯的绿、黄、红3种颜色，分别代表哮喘患儿目前的疾病状况、已应用的药物、需要采取的干预措施。“绿区”是指哮喘获得并维持良好控制，病情稳定，每日使用所需控制用药。“黄区”是指患儿出现哮喘发作或加重表现，需及时识别并采取措施，控制症状。“红区”是指患儿哮喘发作严重，应立即进行自我救治和就医。AAP内容的表述必须使用简单、清晰、明确的语言，有采用表格或流程图的形式，亦有采用生动的图像帮助识别哮喘控制不佳的表现和使用的药物以及需要采取的措施等14,这对于儿童或文化程度较低的家长或看护人非常有益，语言能力和文化程度影响AAP

11、的成功使用。CCAAP的制定亦采用绿、黄、红3种交通信号灯的模式，根据儿童哮喘临床症状和PEF监测结果，进行哮喘自我管理，同时标注了患儿个人变应原的致敏情况及常见触发因素，强调回避触发因素作为非药物干预。这些个体化的哮喘管理方式有助于最大程度地发挥AAP的作用5oPEF是判断气流受限程度及哮喘控制状况的客观指标，适用于5岁以上儿童，对小年龄儿童选用儿童型PEF仪。PEF测定对觉察症状加重和气流阻塞不敏感的患儿非常重要，可以及时发现哮喘加重；对过于敏感或焦虑的患儿，有利于客观判断病情，避免过度反应15。当患儿出现症状时，使用便携式PEF仪测定PEF,连续3次，取最佳值，获得实测值占预计值（或个人

12、最佳值）的百分比，观察气流受限的情况，判断患儿病情严重程度和处于哪一区域。5AAP的分区管理不同患儿哮喘发作的诱因有所不同，对每位患儿尽量明确其危险因素，采取相应措施，避免暴露。5.1 绿区“绿区”是指规范使用控制药物，哮喘获得并维持良好控制。5.1.1 绿区的识别哮喘病情稳定，无咳嗽、喘息、胸闷、气短等症状，呼吸顺畅，夜间睡眠安稳，能够正常学习、运动、玩耍；PEFN80%预计值。5.1.2 2绿区的管理（1）明确并回避哮喘发作诱因，如避免变应原暴露、呼吸道感染等；（2）遵医嘱规范使用哮喘控制药物；（3）积极治疗伴发过敏性鼻炎；（4）预防和应对运动性哮喘（exerciseinducedasth

13、ma,EIA）,处于绿区的患儿应积极参加体育活动，选择适宜运动项目，同时预防EIA发作。通常首选SABA气雾剂压力定量气雾剂（PMDI）,运动前吸入2喷沙丁胺醇（100g喷）。低剂量吸入性糖皮质激素（inha1edcorticosteroid,ICS）-福莫特罗复合制剂可按需用于12岁以上哮喘患儿16,运动前使用ICS-福莫特罗减少EIA的效果与每日使用ICS再于运动前使用SABA的作用类似17。5.1.3 绿区的随访（1）定期复诊，每23个月随访1次，随诊时携带哮喘日记、PEF监测结果等，有条件者进一步行常规肺功能、呼出气一氧化氮检测等，进行充分临床评估，根据病情和用药时间，决定是维持治疗，

14、或降阶梯治疗，是否需要修订AAPo（2）疫情期间可通过网络医疗门诊进行专业咨询、购药以及是否可减量，或尽早安排门诊随访，不应自行停药，或无哮喘急性发作即长期（超过36个月）不随诊。5.2 黄区“黄区”是指哮喘未控制、部分控制或病情不稳定，出现哮喘发作或加重表现，需及时识别，采取措施，控制症状，防止恶化，减少紧急就医:18-19o5.2.1 黄区的识别患儿出现以下任一征象即提示哮喘发作，进入黄区:（1）反复或频繁咳嗽，夜间、晨起或活动后明显；（2）喘息、气促、呼吸伴肺部哨笛音；（3）夜间咳嗽或憋醒，影响睡眠；（4）乏力，活动后气短、憋气或咳嗽、喘鸣；（5）使用支气管舒张剂三2次/周；（6）胸闷、

15、长吸气/呼气、清咽，或伴有PEF下降；（7）PEF处于预计值的80%60%。以上征象的出现可能隐匿，缓慢，反复，持续，也可能突发，持续时间短暂。5.2.2 黄区的管理包括缓解药物的使用和控制药物的调整3,16。5.2.3 .1缓解药物的使用根据患儿哮喘发作诱因和病情，给予恰当的干预。暴露于变应原、刺激性气体，运动过度等诱发的哮喘发作，通常起病急，需立即给予SABA。呼吸道感染诱发的哮喘发作起病相对缓慢，可给予SABA,也可以根据情况给予口服支气管舒张剂。（1） 6岁以下儿童：在家或院外选择：吸入型SABA,包括沙丁胺醇气雾剂等，通过带面罩的储雾罐给药，每次喷药24喷，每喷药间隔0.5min以上

16、；雾化溶液，包括沙丁胺醇、特布他林、异丙托澳镀（在使用SABA的基础上使用或与之联合使用），通过雾化器给药。无论选择何种方式给药，每次给予支气管舒张剂时均同时予ICSo通过气雾剂给药时，可给予ICS气雾剂；通过雾化器给药时，同时给予ICS雾化液。密切观察给药后患儿病情变化，然后依据病情变化每14h重复给药；口服支气管舒张剂，包括沙丁胺醇片（或控释剂）、盐酸丙卡特罗溶液或片剂、班布特罗溶液等，在患儿病情较轻，或缺少吸入型药物的情况下选择使用。如果患儿出现以下任一情况，应立即就医：喘息重、憋气、呼吸困难、哭闹、烦躁等；对初始吸入支气管舒张剂治疗（第1小时给药3次）后12h无反应；或即使其他临床征象改善，但呼吸急促持续存在；或缓解数小时后再度加重，或进行性加重，特别是1岁以下的婴儿；家庭情况或环境特殊，无法