最新《儿童微量营养素肠外给药:国际专家共识》解读.docx
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1、最新儿童微量营养素肠外给药:国际专家共识解读摘要微量营养素作为体内代谢反应的辅酶和辅因子,在肠外营养中发挥重要作用,但目前已发表的相关指南和专家共识尚不能充分解决微量营养素在临床实际应用中的问题。2023年9月美国肠外肠内营养杂志发布的儿童微量营养素肠外给药:国际专家共识针对儿童微量营养素缺乏的评估和肠外给药的临床实践,对相关常见临床问题提出推荐意见,现对该“国际专家共识”主要内容进行解读。关键词微量营养素;肠外营养;专家共识;儿童微量营养素是指膳食基本成分中的维生素和微量元素,在维持人体基本代谢中发挥功能,一旦缺乏会影响生长发育。疾病状态下,患儿可能存在对某种微量营养素的特殊需求1-2o微量
2、营养素缺乏的临床表现不一,监测过程复杂。临床多通过在肠外营养(parentera1nutrition,PN)液中加入微量营养素的方法进行微量营养素肠外给药。该方法虽简化了单独给药的过程,但亦可能导致微量营养素在PN液中化学性质不稳定,甚至发生化学反应。止匕外,PN产品中的微量元素污染会影响实际给药剂量3o国际和国内营养学会制定了许多营养相关指南以指导临床医师用药,但尚不能充分解决微量营养素在临床实际应用中的问题4-6o2023年9月,美国肠夕卜肠内营养学会(AmericanSocietyforParentera1andEntera1NutritionzASPEN)期刊美国肠外肠内营养杂志发表的
3、儿童微量营养素肠外给药:国际专家共识7(以下简称国际专家共识),弥补了指南和临床实践之间的差距。现对该“国际专家共识”进行解读,以期为我国儿童微量营养素肠外给药的临床规范应用提供参考。1PN患儿补充微量营养素的重要性推荐意见:(1)微量营养素是PN方案的重要组成部分,需尽早给药。(2)推荐在综合评估患儿后确定微量营养素给药剂量。推荐说明:微量营养素是营养物质代谢过程中重要的辅酶和辅因子,一般通过膳食获取,其缺乏表现为生长发育异常、免疫功能受损等8o在儿科,尤其是新生儿对微量营养素的需求量更高,但多数水溶性维生素在体内的储备量很少,因此早期补充微量营养素有助于维持其在代谢过程中的重要作用1o患儿
4、体内微量营养素状况需由经验丰富的多学科营养支持小组(NST)根据患儿生命体征、健康状况、体格检查、实验室指标和膳食摄入进行评估,并制定明确的PN目标,该小组应由儿科或新生儿科医师、临床药师、临床营养师和护士组成6o2危重患儿的管理推荐意见:(1)微量营养素是危重患儿营养支持的重要组成部分。(2)推荐采用不受炎症反应影响的生物标志物来判断持续炎症状态患儿的微量营养素水平。(3)推荐危重心脏病患儿增加微量营养素给药量,尤其在使用利尿剂期间,应预防性补充硫胺素。(4)推荐连续肾脏替代治疗(continuousrena1rep1acementtherapy,CRRT)的患儿增加微量营养素给药量,并对血
5、清微量营养素水平进行监测。(5)推荐入重症监护室(ICU)后给予50250mg负荷剂量的硫胺素。(6)推荐肥胖危重患儿基于理想体质量计算微量营养素给药量,同时需考虑饮食习惯可能造成的微量营养素缺乏。推荐说明:微量营养素缺乏会增加危重患儿对脓毒症的易感性和对呼吸支持的需求,补充微量营养素可减轻氧化应激损伤,支持免疫功能,促进伤口愈合和器官功能恢复9,如锌、铜和硒的联合补充可降低ICU院内感染的风险10o危重患儿体内炎症反应造成微量营养素在组织和体液间重新分布,导致许多微量营养素的血液浓度发生改变,但并不代表体内微量营养素的实际储存量11o危重心脏病患儿的蛋白质和能量需求增加,易出现微量营养素缺乏
6、12。而长期使用利尿剂会导致硫胺素急性耗竭,使充血性心力衰竭加重,因此建议预防性补充硫胺素13。CRRT会导致锌、铜、硒和多数维生素(维生素K除外)缺乏,其中吐哆醇和叶酸丢失量较大14。研究表明,ICU存活患者较死亡患者体内硫胺素水平更高15。肥胖是一种慢性炎症状态,会导致血容量和心排出量增加、肝肾功能降低,从而影响微量营养素代谢,减肥手术和日常饮食营养素含量低也会增加危重患儿出现微量营养素缺乏的风险,特别是硫胺素、叶酸、维生素BI2、维生素D和铁缺乏16-17o3烧伤患儿的管理推荐意见:(1)推荐尽快评估严重烧伤患儿的微量营养素需求。(2)推荐微量营养素补充持续至烧伤后24个月。(3)推荐增
7、加烧伤患儿维生素A、C、D及微量元素锌、铁、铜、硒的给药量。推荐说明:严重烧伤(40%总体表面积)患儿基础代谢率会增加超过2倍,呈高代谢和高动力状态18。烧伤患儿基础代谢率显著增加会持续长达24个月18。显著增强的炎症反应和继发的氧化应激会异常消耗维生素A、C和D,且烧伤皮肤无法合成维生素D,微量元素锌、铁、铜和硒则会通过伤口细胞分泌物丢失19。4手术患儿的管理推荐意见:(1)临床医师须熟知术后剩余的解剖结构,以预测和管理术后微量营养素缺乏。(2)推荐手术患儿常规补充维生素Ko(3)术后肠衰竭时需评估锌、铁、铜、硒、镒水平。(4)推荐极低出生体质量儿使用含微量营养素的营养支持方案。推荐说明:各
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