支气管肺发育不良的儿童期管理专家共识（完整版）.docx

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1、支气管肺发育不良的儿童期管理专家共识(完整版)摘要支气管肺发育不良(bronchopu1monarydysp1asia,BPD)是早产儿常见的慢性肺部疾病。在儿童期，BPD患儿更容易出现反复下呼吸道感染、喘息、心血管疾病、体格发育迟缓和神经发育迟缓等问题，给患儿、家庭及社会带来沉重负担。为进一步规范BPD患儿在婴儿期、儿童期以及青春期的管理，中华医学会儿科学分会呼吸学组与中华医学会儿科学分会新生儿学组联合，参考欧洲呼吸学会，澳大利亚、新西兰以及美国胸科学会发布的BPD患儿在新生儿期后的管理建议和国内外相关文献，并结合临床实践经验，制定了支气管肺发育不良的儿童期管理专家共识。本共识主要内容包括B

2、PD的定义、病理生理学、近远期预后、儿童期BPD的识别、鉴别诊断、常见感染、治疗、监测评估及多学科随访管理等方面。关键词支气管肺发育不良；儿童期；管理；专家共识早产是全球重大的妇幼健康问题。据统计，2014年全球约有1500万新生儿早产1,我国每年的早产新生儿也有约86万106万例2o支气管肺发育不良(bronchopu1monarydysp1asia,BPD)是早产儿常见的慢性肺部疾病。国内一项研究显示3,BPD在胎龄25周或以下早产儿中的发生率为74.2%,胎龄26-27周发生率为51.9%,胎龄2829周发生率为33.4%,胎龄3031周发生率为19.3%o在儿童期，BPD患儿更容易出现

3、慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、体格和神经系统发育等问题4,反复住院率高50与BPD相关的问题给社会带来沉重的负担，构成了巨大公共卫生挑战。近年来，欧洲呼吸学会，澳大利亚、新西兰以及美国胸科学会纷纷发布了BPD患儿在新生儿期后的管理建议,旨在帮助临床医师对患有BPD的婴儿、儿童以及青少年进行长期管理6-80然而，到目前为止，中国还没有BPD儿童期管理相关专家共识或建议。因此，中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华医学会儿科学分会新生儿学组组织专家撰写了本共识，旨在指导BPD患儿的儿童期管理，改善其预后。共识制定专家组由来自新生儿、儿科呼吸、影像学专业20位多位学科专家组成。在本共识的制定过程中，

4、首先由秘书组通过文献回顾初步提出临床问题，经由共识专家组成员对相关临床问题进行筛选、增补后，最终确定出10类临床问题。共识的使用人群为儿科I缶床医师和护理人员，目标人群为已从新生儿重症监护病房(NICU址院或校正胎龄(Postmenstrua1age,PMA)36周的BPD患儿。1、BPD如何诊断？目前国内通行的BPD诊断依据2001年美国国立儿童健康和人类发展研究所(Nationa1InstituteofChi1dHea1thandHumanDeve1opment,NICHD)发布的诊断标准9-10,即早产后需氧支持吸入氧浓度(Fi02)21%累计超过28do并根据胎儿在PMA36周(出生胎

5、龄32周者)或出生后56d(出生胎龄32周者)时对氧的依赖程度进行分度：不需要吸氧为轻度BPD;需吸氧，FiO230%为中度BPD;Fi0230%和/或需持续正压通气或机械通气则为重度BPD(severeBPD,sBPDX2018年，NICHD提出新的BPD诊断标准，即胎龄32周的早产儿经影像学证实存在持续肺实质病变，在PMA36周时需要氧疗支持(连续3d以上)以维持动脉血氧饱和度(saturationofarteria1b1oodoxygen,SaO2)在90%95%o该诊断标准进一步细化了用氧方式与BPD的分级，并将在日龄14d、PMA36周之间因呼吸衰竭死亡的早产儿归类于sBPDo近年来

6、，2018年的BPD分级标准开始受到越来越多的认同，相应分级见表11112、BPD的病理生理学改变是什么？BPD的实质是早产儿肺发育受限和损伤而导致的慢性肺疾病，其病理生理改变与孕周相关。孕周29周之前的早产儿，其肺部发育处于从假腺管期到小管期。围生期相关的各种刺激，如宫内生长受限、炎症暴露、给氧、机械通气等均可能导致肺血管和肺泡发育的停滞。病理表现为远端肺腺泡发育简单化，可形成大的囊状肺泡结构，通气、换气功能降低。肺泡及周围血管微环境发育终止,导致后者的发育重塑,最终形成BPDo这一病理生理过程带来的直接后果是呼吸功能不能满足机体生长发育的需要，临床表现为氧依赖和缺氧后的多系统并发症。肺结构

7、的重塑也成为成年后慢性肺疾病发生的重要结构基础12o3、BPD患儿的近期和远期预后如何？BPD的预后与其分级相关,分级越高,并发症越多,病死率也越高,预后越差。呼吸系统、神经系统最易受累，心血管系统的受累往往与肺高压(pu1monaryhypertension,PH)相关13-1503.1 呼吸系统最常见的近期并发症为呼吸功能不全、慢性氧依赖、PH等。远期预后包括罹患呼吸道感染、反复喘息风险增加、气道畸形和阻塞性睡眠呼吸障碍、成年期慢性阻塞性肺疾病(COPDX发达国家胎龄29周的超早产儿PH发病率为38%160诊断PH后2年内发生PH的BPD病死率为47%14o对于幸存下来的合并PH的BPD患

8、儿，远期预后尚不明确。有文献报道SBPD患儿中气管软化的发病率接近50%17o3.2 神经系统可出现认知障碍、语言障碍、听力异常、运动障碍及学习障碍、社交能力差等神经系统异常。文献报道BPD患儿出现上述神经系统异常的发生率明显高于非BPD患儿。BPD是早产儿学习成绩不佳的独立危险因素，约占44%15o队列研究提示，BPD对学习的影响可能延续到青春期。有BPD既往史的儿童去特殊学校、复读、需要语言训练的比例均明显高于对照组。3.3 心血管系统主要是远期对血压和血管张力的影响。中重度BPD成年后外周血管阻力增加可能导致舒张压升高，左、右心室功能降低。心功能长期随访提示近50%患有中重度BPD的婴儿

9、右心室功能低于正常，左心室心肌功能异常也与BPD的严重程度相关18O4、如何在儿童期识别BPD?反复咳嗽和喘息发作、运动耐力下降等哮喘样症状是BPD在儿童期的主要表现,但BPD患儿对支气管舒张剂和吸入性糖皮质激素治疗反应欠佳。BPD在婴儿期及儿童期的其他表现包括反复发生缺氧发作、需要住院治疗的下呼吸道感染、气管支气管软化、气管和支气管狭窄及肉芽肿形成、复发性肺不张、大叶性肺气肿、PH等。对于反复喘息发作儿童（尤其是对支气管舒张剂和吸入性糖皮质激素治疗反应欠佳者）以及具有上述其他临床表现之一的儿童，建议常规详细询问其是否为早产儿、具体出生胎龄、出生后是否需要氧疗和/蝴助呼吸支持（包括有创机械通气

10、、无创呼吸支持）及持续时间、目前的呼吸道症状是否起始于婴儿早期等。如果为早产儿（尤其是胎龄28周），出生后需要氧疗和/或辅助呼吸支持至少至出生后28d或校正胎龄36周,而且目前的呼吸道症状起病于婴儿早期，提示BPD诊断,加之肺部影像学显示肺条索实质带和多发小囊性改变，肺气肿或灌注不均匀等，可诊断BPDo另外，潮气呼吸肺功能发现中重度阻塞性通气功能障碍应警惕BPDo5、BPD的鉴别诊断5.1 BPD患儿在儿童期出现喘息时如何与哮喘鉴别？BPD和哮喘患儿均存在不同程度的气道炎症、可逆性气流受限等，临床也均有喘息症状。但哮喘患儿的喘息发作性、气流受限的可逆性更为明显，并可有明显的嗜酸性粒细胞增高19

11、,IgE和呼出气一氧化氮（FeNO）增高。BPD患儿支气管舒张剂治疗后喘息症状多不能完全缓解，学龄期BPD患儿FeNO水平降低。哮喘患儿早期气道无明显结构异常，气道重塑往往发生在长期哮喘控制不佳的患儿，与BPD以气道结构损伤为主存在很大差异，故两者气流受限的可逆性不同。同时，BPD患儿有明显早产、长时间氧疗的病史，影像学可出现明显的肺实质病变。FeNO是气道型炎症的生物标志物200哮喘患儿气道中富集嗜酸性粒细胞，故FeNO水平增高。而在BPD患儿中，新生儿期FeNo水平高于健康婴儿，与BPD的严重程度呈线性相关21,随着年龄增长，学龄期BPD患儿FeNO水平反而低于未患BPD的早产儿童和健康儿

12、童。可能是因为BPD早期病理改变以炎症病变为主，FeNO增高，随年龄增长炎症减轻，同时由于BPD患儿气道结构受损明显，气道上皮细胞内的一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase,NOS)减少或缺陷22,弓|起NO产生减少。5.2 如何鉴别BPD与感染后闭塞性细支气管炎(bronchio1itisob1iterans,BO)?儿童BPD与感染后BO均可表现为反复发作喘息、咳嗽、运动耐力下降、呼吸困难等哮喘样症状本格检查均可发现呼吸增快、三凹征、肺部听诊可闻及湿啰音和呼气相哮鸣音等体征；肺通气功能检查均以阻塞性或混合性通气功能障碍为主要表现。但两者胸部CT检查有所不同，BPD多为肺条索实

13、质带和多发小囊性改变；感染后BO主要表现为马赛克征、支气管壁增厚、空气潴留征等改变。BPD与BO主要鉴别点在于发病时机和关联事件不同，典型病例的影像学有一定的提示作用。BPD发生于早产儿，出生后需要氧疗和/或辅助呼吸支持至少至出生后28d或校正胎龄36周，后续出现反复咳嗽、喘息、呼吸困难等症状，对支气管舒张剂治疗反应不如哮喘患儿明显。儿童BO通常起病于病情较严重的急性下呼吸道感染，尤其是腺病毒和肺炎支原体感染，咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困难等症状持续3周以上无明显改善，后续相关症状持续存在或迁延反复，对支气管舒张剂治疗反应差。Bo患儿起病前无提示BPD的相关临床表现，也无提示BPD的相关病史。

14、6、BPD的常见感染是什么？如何预防？BPD患儿在生后2年内易发生反复呼吸道感染,常见的病原为呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytia1virus,RSV1流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、肺炎链球菌23-240RSV是导致婴幼儿下呼吸道感染的主要原因之一，BPD是RSV重症感染的危险因素25o一项系统综述显示26,BPD患儿RSV感染住院风险为16.8%,非BPD患儿为9.1%(P0.001);BPD患儿RSV感染的平均住院率为186.4/1OOO人年，非BPD患儿的平均住院率为13.3/1000人年(P0.001)o相较于非BPD患儿，BPD患儿因RSV感染而入住重症监护病房(I

15、CU)的比例更高(17.2%比6.8%,P0.001)oBPD与RSV感染相关急性下呼吸道感染住院存在显著关联，BPD增加了RSV患儿住院时间延长的风险，增加了对医疗支持的需求。鉴于BPD患儿或极早产儿感染RSV后易发展为重症,建议在BPD患儿中进行RSV感染的预防。目前国内外无获得许可的疫苗用于预防RSV感染，因此非药物干预是常用的预防措施，可通过戴口罩、洗手、保持安全社交距离等方式切断传播途径270国外推荐2岁以下伴或不伴BPD的极早产儿在RSV季节应用帕利珠单抗，以预防严重的RSV疾病，具体用法为在RSV流行季节每月注射1次，每次15mg/kg,连用5次28,然而此药目前尚未在国内上市。

16、也有新型方便应用的预防药物正在研究中，如长效单克隆抗体尼塞韦单抗单次注射可在整个RSV流行季为早产儿提供保护，有效降低RSV感染相关下呼吸道感染和住院29o目前尼塞韦单抗已被美国食品与药品监督管理局（FDA）授予了快速通道资格及突破性药物资格。肺炎链球菌感染常见于婴幼儿，肺炎链球菌常与其他病毒（如RSV、流感病毒、副流感病毒等）混合感染引起肺炎。BPD患儿再住院的病原研究显示30,RSV是最主要的病原，继发肺炎链球菌常会使肺炎加重。因此BPD患儿要预防肺炎链球菌的感染。对于6周龄15月龄婴幼儿，推荐接种肺炎链球菌结合疫苗（pneumococca1conjugatevaccine,PCV）,包括PCV-10和PCV-13,目前推荐PCV-1331o2岁以上推荐接种23价肺炎链球菌多糖疫苗（pneumococca1