慢加急性肝衰竭临床评分及分型系统的演变进程2024.docx
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1、慢加急性肝衰竭临床评分及分型系统的演变进程2024慢加急性肝衰竭(AC1F)是在慢性肝病基础上由一定的诱因引起肝功能急性失代偿的一组临床综合征,1995年由日本学者首次提出1,区别于失代偿期肝硬化,AC1F往往伴随肝脏及肝外器官的衰竭,短期内病死率高。导致Ae1F的慢性肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病及药物性肝损伤等。目前针对AC1F尚无有效治疗手段对于严重AC1F,肝移植是唯一可能有效的治疗方式。但由于肝源有限,肝移植费用高及术后需要长期使用免疫抑制药物,仅有极少数患者能够接受肝移植治疗。早期识别AC1F能够使一部分患者得到及时治疗,准确判断AC1F患者的预后可以更合理地分配医
2、疗资源。目前国际上针对AC1F尚无统一的定义及分型体系,部分通用的分型标准缺乏循证医学证据,尚需要进一步的临床验证。本文通过分析AC1F评分及分型的发展过程,研究各个评分及分型之间的差异及适用情形,探讨各评分及分型标准联合使用的可能性,以期帮助临床医生更好地制订治疗方案。IAC1F评分系统1.1. 终末期肝病模型(ME1D)评分ME1D评分是目前应用最广泛的AC1F评分标准之一,最初用于评估经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后3个月病死率,后续研究证实ME1D评分能够对等待肝移植患者按照疾病严重程度和短期死亡风险进行优先级排序,并预测AC1F患者的短期非肝移植病死率2oME1D=3.78nTB
3、iI(mgd1)+11.21n国际标准化比值(INR)+9.571n肌酬mgd1)+6.43X病因(胆汁性或酒精性为O,其他为1X为了避免原有肾病患者评分被高估,肌酊上限设定为4mg/d1。低钠血症是等待肝移植的失代偿期肝硬化患者死亡的独立危险因素,因此经过更新后的ME1D-Na评分中纳入了血清钠的计算,ME1D-Na=ME1D分值+1.59135-Na(mmo11)oME1D3.0是在ME1D-Na基础上进行的优化版本,其纳入了患者性别和血清白蛋白作为变量,同时更新了变量的模型系数并修订了肌酊上限。ME1D3.0=1.33(女性=1,男性=0)+4.561n(TBiI)+0.82(137-N
4、a)-0.24(137-Na)1n(TBiI)+9.091n(INR)+11.14XIn(血肌酊)+1.85(3.5-血白蛋白)-1.83(3.5-血白蛋白)(血肌酊)+6。ME1D评分可用于预测非肝移植AC1F患者的病死率,还可用于预测等待肝源及肝移植后患者的病死率,有研究发现ME1D评分30分的患者5年移植生存率明显低于ME1D评分较低和中等的患者,而且高ME1D评分患者总住院时间也更长,表明重症AC1F的移植效果劣于轻症30ME1D及其衍生评分是临床上广泛使用的经典评分,动态监测能提高对患者预后的判断。但是由于该评分系统未纳入炎症相关指标,可能会导致一部分感染相关患者评分被低估。1.2.
5、 亚太肝病学会(APAS1)AC1F研究协作组(AARC)评分APAS1于2009年首次提出AC1F的定义,于2014年和2019年进行了修订,并增加了儿童AC1F诊治的相关内容4o该研究将AC1F定义为在慢性肝病基础上4周内出现急性肝损伤的一组症候群,主要表现为黄疸和凝血障碍(血清TBi15mgd1,INR1.5或PTA10分的患者应列入肝移植5oAPAS1认为,AC1F的诱因仅来源于肝脏(酒精、病毒、药物、自身免疫等因素),一些肝外器官衰竭的表现,例如急性肾功能不全(AKIX脓毒症、急性静脉曲张出血(AVB)往往是AC1F的并发症而不是诱因。研究发现,虽然HBV相关AC1F较其他慢性肝病为
6、基础的AC1F短期病死率更高6,但由于HBV相关AC1F患者有较高比例的可逆转性,既往出现失代偿期肝硬化的患者在使用核苗酸类似物抗病毒后可长期保持病情稳定,因此既往出现失代偿的HBV感染者亦可纳入AARCAC1F管理7o我国学者8发现,AARC同样适用于非亚裔AC1F患者,对患者的28天、90天和180天病死率有较好的预测价值。同时一项大样本前瞻性研究证实,AARC可以很好地预测酒精相关AC1F90天病死率,AARCIn级是激素治疗无效和高病死率的独立预测因素9,此类患者应积极寻求早期肝移植。相较于欧洲肝病学会(EAS1)-C11F,APAS1研究对象中HBV所占比例更高,对我国AC1F人群的
7、预后评估有较强指导意义。1.3. EAS1的AC1F评分标准2013年EAS1基于一项前瞻性、多中心、随机对照研究(CARNON1C研究),提出使用C1IF-SOFA评分来评价AC1F的严重性。该研究提出,不同于肝硬化的急性失代偿,AC1F更容易出现器官和系统的衰竭,28天病死率更高10o该指南将AC1F分为3级,(1)AC1F-1级:患者仅有肾脏衰竭;患者有一个非肾器官衰竭(包括肝衰竭、循环衰竭、凝血功能衰竭、呼吸衰竭),血清肌酊在1.51.9mg/d1伴或不伴轻中度肝性脑病;患者脑衰竭同时血清肌酊在1.51.9mg/d1o(2)AC1F-2级:患者有2种器官衰竭。(3)AC1F-3级:患者
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