急性脑梗死患者静脉溶栓的护理2024.docx

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1、急性脑梗死患者静脉溶栓的护理2024前言：脑梗死属于缺血性脑卒中，是一种脑部血液循环障碍，由缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。-溶栓治疗静脉溶栓治疗是指在急性脑梗死的超早期即使用溶栓药物，使闭塞的血管血流再通或部分再通而达到缓解症状的疗效，是目前最有效的治疗方法。发病后4.5小时内是急性脑梗死溶栓的黄金时间窗，最长不超过6小时。因此，时间就是大脑。对于大血管闭塞的中、重度患者，可能还要采取动脉溶栓或机械取栓的治疗手段。二.溶栓患者的适应症1 .有急性脑梗死导致的神经功能缺损临床表现2 .症状出现时间6小时（最好4,5小时之内）3 .年龄18岁4 .患者或家属签署知情同意书三.溶栓患

2、者的护理溶栓前护理目标时间及准备工作1 .护理工作人员需知晓急性缺血性脑卒中患者从入院到给药溶栓时间在1小时之内。2 .做好急性脑卒中患者应急预案。预案开始启动后，可以在界面弹窗提醒或是在移动设备提醒，做到所有团队成员知晓，并且可以及时查看救治相关信息，根据救治进程提前做好准备。3 .在患者送院途中将溶栓设备、药品、监护仪等处于即刻启用状态。4 .接诊护士如提前接到患者相关信息，可将患者引导至影响检查室。评估及快速检查1 .患者到院后，应先急救原则，优先评估患者呼吸、气道循环功能。2 .接诊护士可以配合主治医师采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行机能评定，评估患者病情程度。3 .由

3、接诊护士或者专人配合，在25分钟以内对患者快速完成CT检查，且至少1名人员具备当场阅片能力，快速确定诊断方案。4 .与此同时，指导患者家属做好CT检查的准备工作。5 .护士遵医嘱，留取患者相关数据(血小板计数、血糖以及心肌缺血标志物等)，并督促相关部门同事优先送检。6 .溶栓前根据患者实际情况，如情况紧急,不必等待血液报告，但必须快速得到患者血糖指数，根据患者体重计算用药量。家属知情同意1 .设标准化手册,以备及时准确解答患者家属的疑虑,尽快得到家属同意。2 .通过视频、宣传手册等方式，向家属介绍溶栓的必要性，让家属可以更加直观的了解溶栓重要性。3 .培训护士沟通方式,尽量做至IJ口语化,并在

4、科室内进行情景话术演练。建立静脉通路及给药1根据患者病情严重程度，考虑是否需要两条静脉通路（一般在静脉采血时）,大口径通路治疗效果更有效。2.给药剂量：对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，遵医嘱使用阿替普酶静脉溶栓方案治疗,标准剂量为0.9毫克/公斤,最大剂量不超过90毫克，首剂总药量的10%,于1分钟静脉推注，余量在1小时内采用静脉滴注。溶栓给药方法对于发病6小时之内的拟进行静脉溶栓的患者遵医嘱尽快应用溶栓药物。阿替普酶标准剂量：0.9mgkg,最大剂量90mgo首剂10%于Imin静脉推注，余90%在60min内持续静脉滴入。尿激酶:对于发病4.5-6h内的患者,建议应用尿激酶。I

5、Oo万-150万U,溶于生理盐水Ioo-20Om1持续静滴30mino溶栓中护理1 .护士观察并记录患者生命体征及神经功能改善情况。2 .安抚患者情绪，仔细聆听患者的倾诉，注意用药过程中的不良反应或并发症。如牙龈出血、皮肤粘膜及穿刺部位出血，是否有呕血、咳血、血尿、黑便等。溶栓后护理1 .体温：患者T37.5。C应增加监测频率，38.0。C时应遵医嘱进行物理或药物降温。2 .心率/心律：溶栓前及溶栓后24h内给予持续心电、血压监护，发现异常情况及时报告医生。3 .血氧饱和度：对于重症患者，特别是有意识障碍的患者，需进行血氧饱和度监测，血氧饱和度一般需维持在94%以上。4 .血压：患者溶栓前后需

6、密切关注血压，血压高于180/10OmmHg可增加出血风险。故溶栓后需遵医嘱严格控制血压，避免骤降骤升。5 .溶栓后神经功能恶化如果出现神经功能缺损恶化N1HSS评分4分）,需报告医生，指导患者及时复查头CT,明确是否发生出血转化或梗死加重。6 .溶栓后病情稳定者：指导患者进行溶栓后24h头CT复查，若颅内无出血转化，可遵医嘱应用抗栓药物，如阿司匹林、硫酸氢氯比格雷等。并发症的观察与处理1 .颅内出血：如果患者出现突发性神经系统症状，包括意识模糊、头痛加剧、恶心、呕吐，可能是症状性颅内出血引起的，建议立即停止阿替普酶治疗，并进行脑成像检查。2 .外周出血：观察患者是否有外周出血情况，外周出血包

7、括轻度外周出血和严重外周出血。常见轻度外周出血包括牙龈出血、瘀斑以及静脉导管部位渗血，此时无需停药，但需通知主治医师重新进行评估。严重外周出血包括泌尿系统出血、消化道出血，并伴有恶心、呕吐等，此时需立即通知主治医师重新评估,更换治疗方案,如果没有必要，推迟放置鼻胃管、留置导尿管或动脉内压力导管等治疗方案。3 .过敏反应：在给药后，需关注患者是否存在过敏反应，时间范围一般是几分钟到3小时之间。患有水肿的患者最初会表现出口干，随着血氧饱和度的下降，会出现喉部喘鸣音、气喘气憋、刺激性咳嗽、窦性心动过速、恶心以及呼之不应等症状。4 .过敏性休克的患者表现为意识不清、全身湿冷、呼吸困难，更严重会出现小便

8、失禁、心搏骤停等。除上述两种过敏性反应，还需要注意患者四肢及腋下是否出现过敏性皮炎、大片红色风团样皮疹等。体位与离床活动1建议患者采取仰卧位，对于有气道阻塞或误吸风险以及可能存在颅内压增高的患者，建议将床头抬高15。30。，以确保安全。2若患者病情稳定的情况下，经过主治医师评估，由陪护协助患者进行简单的活动，比如从床边坐起、站立、慢速走动等。饮食护理对于无吞咽障碍患者，宜选择高蛋白、富含维生素、清淡易消化、富含粗纤维的食物，糖尿病者应选择糖尿病饮食,戒烟限酒,避免辛辣刺激饮食。对于病情重，存在吞咽困难者，应及时进行吞咽障碍评估。洼田氏饮水试验3分者，应予留置胃管鼻饲，使用肠内营养制剂能量支持，

9、并做好口腔护理。同时注意患者排便情况，防止便秘，必要时可使用开塞露等通便药物协助排便。四、质量管理1 .对卒中病房仪器设备制度化管理,确保其正确安放,并在必要时增加溶栓治疗专用标志，以最快的速度准备溶栓所需物品。2 .采用统一标准且及时有效的循证治疗方案、指南来指导护士实施卒中护理，并对此标准进行演练。3 .如果没有专业或固定的护士协助医生抢救急性缺血性卒中患者，应该明确每个环节中护士的职责及分工，以确保抢救顺利进行。4 .设置急救时间提醒设备，当卒中患者到院开始治疗，开启计时器，以有效知晓各环节操作时间，并将时间记录在图表、夹板或患者病床上，以便更好管理患者病情。5 .通过使用移动应用设备，以此实现信息及时共享，各协同科室可以实时跟踪患者的进程，并合理规划治疗方案，从而缩短入院到溶栓的时间。6 .定期开展关于急性缺血性脑卒中病例分析会议,相关医护人员全程参会,对相关细节进行研讨，对会出现的意外状况进行分析，并提出解决方案。7建立数据库,完善急性缺血性脑卒中救治过程,用于总结、发现目前存在的问题，并与指南、推荐进行比较，完善救治方案。