各级医师处方授权表.docx

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XXXXXX第一附属医院处方授权表申请人填写姓名工号科室职称学历专业来院时间参加临床工作时间联系方式是否为轮科医师口是口否身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码申请人签名备注填表日期年月日科室填写申请处方权类别口中药口西药口毒麻药科室意见同意不同意科主任签名：医务科填写拟核批处方权类别中药口西药口麻毒药考核成绩口合格口不合格拟核批抗菌药物级别限制级口非限制级口特殊级医务科意见同意不同意签名（盖章）：年月日

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