区域阻滞在原发性肝癌手术中应用的研究进展2023.docx

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1、区域阻滞在原发性肝癌手术中应用的研究进展2023原发性肝癌是全球第七大常见的恶性肿瘤，其病死率居肿瘤相关病死率第三位。尽管近年来治疗方案不断更新与改进，但手术切除仍然是原发性肝癌早期根治的主要方式。围手术期因素(如手术方式、麻醉方式等)均可能会对患者术后早期恢复及远期肿瘤相关预后产生影响。现已有研究表明区域阻滞联合全身麻醉可能与肿瘤患者术后快速恢复和良好的预后相关。然而用于原发性肝癌手术的区域阻滞方式目前还没有定论，常用的区域阻滞技术包括胸段硬膜外阻滞(thoracicepidura1b1ock,TEB)、胸椎旁阻滞(thoracicparavertebra1b1ock,TPVB腹横肌平面阻滞

2、(transverseabdominisp1aneb1ock,TAPB)联合腹直肌鞘阻滞(rectussheatheb1ock,RSBX竖脊肌平面阻滞(erectorspinaep1aneb1ock,ESPB)及腰方肌阻滞(quadratusIumborumb1ock,Q1B)等。本文将对用于原发性肝癌手术的阻滞方式以及对肿瘤患者潜在影响的相关研究进行综述,旨在探究在肝癌手术中最优的区域阻滞方式。1 TEBTEB是指将局部麻醉药注入硬膜外间隙，通过阻滞脊神经后根纤维的神经传导，继而阻断疼痛刺激传入，镇痛效果确切，是上腹部手术术后镇痛的有效方式。肝脏手术中TEB可经T8-T9或T9-T10间隙穿

3、刺,向头侧置管，阻滞平面控制在T4T12.在开腹肝切除术中，TEB可以有效减缓肋缘下切口所致术后疼痛，与患者自控静脉镇痛(patient-contro11edintravenousana1gesia,PCIA)相比，TEB显著改善患者术后12h和24h的静息与活动疼痛评分。在一项全球范围内针对肝脏手术液体和疼痛管理的问卷中，20%的麻醉科医师选择连续硬膜外阻滞作为腹腔镜下肝脏手术术后镇痛的方式。除外科手术外，TEB也可用于肝肿瘤经皮射频消融术(percutaneousradiofrequencyab1ation,PRFA),与常规的局部麻醉和麻醉监护下镇静术比较，采用硬膜外置管进行术中及术后的

4、镇痛大大缩短了手术时间，降低了患者术后疼痛评分并减少了术后阿片类药物的使用。另外肝脏手术也可以采用鞘内注射低剂量吗啡进行术后镇痛,但是其术后呕吐及瘙痒的概率会增加。由于肝脏手术本身对凝血功能的影响，TEB的置管及拔管时机在临床需要谨慎评估。Shontz等研究了49例行肝脏手术进行硬膜外置管的患者，所有患者术后均安全拔除硬膜外导管，但23例(47%)患者术后15d出现了凝血功能紊乱如国际标准化比值(internationa1norma1izedratio,INR)增高、血小板计数降低以及凝血酶原时间延长,这与术中预计出血量以及术中切除肝组织的体积呈正相关。由于肝脏手术切口较大，TEB的穿刺部位较

5、高，操作难度大，并发症多，即使置管成功，也存在阻滞不全、导管脱落或泄漏造成术后疼痛的可能性。另外，高位TEB会造成交感神经阻滞、血管扩张和血压降低，这对于肝脏手术术中低CVP的维持以及减少出血是有利的，但是却增加了患者术后低血压的发生率以及液体入量，延长了出院时间。另外，Cao等的研究表明,与PCIA相比，含吗啡的连续硬膜外阻滞会导致肝癌患者的肿瘤复发率和肿瘤相关病死率升高，这可能与吗啡抑制肿瘤患者免疫功能，诱发肿瘤细胞转移的特性相关。2 TPVBTPVB是指将局部麻醉药注射入位于胸椎两旁的楔形胸椎旁间隙内，通过阻滞同侧邻近多个节段的躯体、运动及交感神经，达到同侧肢体镇痛与麻醉的效果。近些年由

6、于超声技术的普及，超声引导下TPVB在临床上已得到广泛应用。TPVB的经典入路包括旁矢状切面入路和斜轴位横断面入路,可以采用单次多点注射或单点连续阻滞等方式，在超声引导下进行精确阻滞后，局部麻醉药物会同时向头侧和尾侧进行扩散。TPVB是脊柱外科、胸外科、普外科等手术的常用区域阻滞方式，在2023中国加速康复外科临床实践指南中更是将全身麻醉联合TPVB作为强烈推荐的肝胆手术术后疼痛管理方式,尤其是术后连续TPVBo在开放肝右叶切除术中将TPVB的导管置于T7水平,手术结束前10min经椎旁导管予患者10m10.2%的罗哌卡因负荷量，后予以6m1/h的背景量24h,可以有效降低患者术后阿片类药物的

7、使用量，提升患者舒适度，若增加术前穿刺时局部麻醉药的用量可能会使阿片类药物的节俭作用更明显。另外与多点肋缘下TAPB相比，TPVB可以为开腹肝切除患者术中提供更稳定的血流动力学以及更充分的镇痛效果。同TEB类似，单次多点TPVB也可以为PRFA提供良好的镇痛。然而，1uyet等对尸体进行超声引导下椎旁间隙置管后，用CT确认导管位置时发现有33.3%的导管尖端位于硬膜外、胸膜间隙或脊椎前方，且其体外导管易脱落或泄漏，会使术后镇痛效果减弱。另外，Cui等在研究中行TPVB置管后发现术后有患者出现持续的低血压,可能与椎旁间隙置管错位相关。国内有研究表明在原发性肝癌患者中，与单纯全身麻醉比较，联合单次

8、TPVB可以降低全身麻醉药物对患者围手术期免疫反应的抑制，减少外周血CD4+、CD8+以及CD4+CD8+下降幅度。另外与全身麻醉组比较,TPVB组患者术后肿瘤标志物如甲胎蛋白、癌胚抗原和糖类抗原-199等）均降低，提示全身麻醉联合TPVB对肝癌患者的远期预后存在有利影响。一方面可能是由于TPVB的使用减少了术中或术后可能会对患者预后产生影响的全身麻醉药物（如吸入性麻醉药、阿片类药物等）的使用；另一方面TPVB为患者术后提供了满意的镇痛，缩短了住院时长，减少了术后并发症，降低了疼痛刺激引发的全身炎症反应。另外，TPVB中使用的局部麻醉药（如酯类的普鲁卡因，酰胺类的利多卡因、罗哌卡因等）可通过微

9、RNA（如miR-21,miR-145等）产生诱导基因沉默与进行转录后调控，联合破坏线粒体功能等效应，从而抑制肿瘤细胞增殖、分化与转移。3 TAPB联合RSBTAPB是将局部麻醉药注入腹内斜肌和腹横肌之间的平面，阻滞T711节段的前支支配的同侧前腹壁、皮肤和壁腹膜的神经传入。TAPB有4种入路：肋下入路、侧面入路、后部入路和斜肋下入路，其中右侧肋下入路适用于肝脏手术。RSB也是一种常见的躯干神经阻滞方式，是将局部麻醉药注射于腹直肌和腹直肌后鞘间隙内,可以产生脐区（第911对肋间神经）的阻滞，目前没有统一的入路方式，常见的有在脐内侧或脐外侧水平处将药物注射于腹直肌后鞘中部靠外的位置。一项在美国国

10、家外科手术质量改进计划数据库中进行的统计分析表明，躯干神经阻滞（主要为TAPB）与TEB进行比较时，TAPB在不影响术后患病率和病死率情况下较TEB能够缩短患者住院时间，加快术后康复。另有研究显示，双侧肋缘下TAPB可以为梅赛德斯切口的肝切除术患者提供良好的镇痛，减少术中以及术后阿片类药物的应用，降低疼痛评分。在腹腔镜下肝切除术中，双侧TAPB联合RSB也可以提供满意的镇痛，缩短患者住院时长。除术前进行单次阻滞之外,Yassen等研究表明肝硬化患者行开腹肝切除术术后，在右侧腹横肌平面和腹直肌鞘后置管，间断给予患者局部麻醉药可以达到良好的镇痛效果，能减少术后60%阿片类药物的用量。由于开腹肝切除

11、术的切口可因外科医师的习惯而不同，如倒1形、J形或梅赛德斯形，因此麻醉医师可以根据手术切口的范围进行这两种阻滞方式的组合，如倒1形包括正中切口和右侧肋缘下切口，右侧肋缘下TAPB联合右侧RSB的阻滞范围可以基本覆盖切口的皮区；而腹腔镜下肝切除术有双侧腹前壁4个腔镜口和脐部的伤口,此时双侧TAPB联合双侧RSB可以对所有切口的皮区进行阻滞。TAPB导致的严重并发症有局部麻醉药过量，有研究表明临床上常用的3mg/kg罗哌卡因也有过量的风险，Griffiths等用3mg/kg的罗哌卡因予患者行TAPB后监测罗哌卡因的血药浓度，发现其峰值浓度超过了发生轻微神经中毒现象的浓度(2.2mg/1),这提示麻

12、醉医师在行TAPB时可根据患者的一般情况进行药物剂量的适当调整，以避免局部麻醉药过量引起的并发症。4 ESPBESPB是指将局部麻醉药注入竖脊肌深面和横突之间，使其扩散至筋膜平面，渗透至横突周围，包括椎旁间隙和结缔组织，从而同时阻滞对应脊神经交通支、背侧支和腹侧支。通常采用平面内技术，从头向尾端进针，其单次阻滞的范围为注射点上下23个节段,不同节段的阻滞可以用于不同手术类型,如胸外科手术、腹部手术、腰椎手术等。另外,在竖脊肌平面留置导管可以延长其术后镇痛时间且术前置管不影响手术的视野。一项随机对照研究比较双侧单次ESPB联合全身麻醉与单纯全身麻醉在腹腔镜肝切除术中的应用，结果表明ESPB组显著

13、降低术后疼痛评分及阿片类药物的用量。在与PCIA进行比较时,ESPB组仍显示出良好的镇痛效果,提高了患者睡眠质量并加速了术后康复。在开腹肝切除术(双侧肋缘下切口)中，双侧ESPB联合PCIA与单独PCIA相比也能够显著降低患者术后疼痛评分,是术后多模式镇痛的重要侬部分。双侧单次ESPB的术后镇痛效果与鞘内注射吗啡(intratheca1morphine,ITM)相比欠佳，但其疼痛评分均3,并且明显减少了瘙痒、呕吐等阿片类药物不良反应，若改为T8间隙连续ESPB,虽在术后48h内阿片类药物的用量以及疼痛评分与ITM相当，但术后4872h内的疼痛评分明显较ITM降低，且患者主诉为钝痛及麻木感，表明

14、其阻滞的内脏感觉多于躯体感觉。将连续ESPB与连续TEB比较，其镇痛效果均良好，但ESPB对于患者术后呼吸功能恢复有促进作用，其24h平均肺容积明显大于TEB0对于围手术期有凝血功能障碍（如INR1.4,血小板计数801091或者部分凝血活酶时间38s）的患者或由麻醉医师判断不建议行TEB的患者，连续单侧ESPB与PCIA均可以为患者术后提供满意的镇痛。但是，同TEB和TPVB置管相同，连续阻滞会有术后脱管以及镇痛泵管堵塞的概率，尤其是健侧，这可能与患者因疼痛导致的患侧活动减少、健侧活动增加有关。因此，对于肝脏手术患者术后镇痛可以采用连续ESPB,既能够有效减少患者术后疼痛，又不影响术中视野及

15、术后伤口包扎等。5 Q1BQ1B是将局部麻醉药注入腰方肌周围的一种躯干神经阻滞，可以实现T1212水平的皮肤感觉减退，其主要镇痛途径被认为是局部麻醉药向头侧扩散入椎旁间隙所致，其穿刺入路包括外侧入路（腰方肌和腹横筋膜交界处）、后侧入路（“三叶草征）、前侧入路（腰方肌和腰大肌之间）以及肌内Q1BoQ1B可以用于多种手术，如剖宫产术、胃肠道手术、泌尿科手术等。在肝脏手术中，有研究表明在腹腔镜下肝切除术中采用双侧单次前路Q1B联合PCIA可以显著减少阿片类药物等应用，连续前路Q1B在开腹肝切除中也有良好的镇痛效果旦在腹腔镜肝切除术中单次后路Q1B的短期镇痛效果不如FrM效果好，可能是由于后路Q1B镇

16、痛时间短于前路，且其扩散至椎旁间隙的效果并不确切。对于其在肝脏手术中的应用还需要进一步研究。6总结与展望综上所述,对于原发性肝癌患者来说,麻醉方式可能会影响患者术后短期恢复以及肿瘤相关结局。区域阻滞技术因其能够降低手术应激所带来的全身炎症反应，促进患者术后早期恢复,应作为肿瘤患者行手术治疗时的常规麻醉策略。肝癌手术要求区域阻滞能够提供良好稳定的镇痛，不影响手术操作及视野，阻滞操作并发症少，最好其操作与凝血功能无关等。TEBsTPVBsTAPB联合RSBsESPB以及Q1B在临床上都可以用于肝癌手术,但尚未有充足证据支持哪一种区域阻滞方式对于肝癌患者最优,基于目前的研究证据认为：上述无论哪一种区域阻滞技术均能为原发性肝癌患者术后提供一定期的镇痛,可降低术后疼痛评分,减少阿片类药物使用,或对肿瘤相关预后有益；肝脏手术术后患者凝血功能异常可能性较大,虽然发生椎管内血肿的概率很小，但连续硬膜外阻滞撤管时机仍需要谨慎评估；TPVB能够提供满意的术后镇