内科医疗质量控制中心检查考核标准.docx

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1、XX县内科医疗质量控制中心检查考核标准考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。20分1、每项不符合要求扣2分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2、是否按时参加医院及科室会议。（职工活动记录，至少每月活动一次。会挂在群里）4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。3、4、是否及时传达会议内容。科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料

2、是否齐全、规范。二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10分每项不符合要求扣2分。（不具备资格的人要有具备资格的人签字）放射检验超声对病历中的相关报告补签字三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的

3、要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历，主要抽查重点考核的住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。10分每项不符合要求扣1分。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。四、医疗文书质量1、按照病历书写基本规范及四川省住院病历质量评分标准书写病历。2、病历书

4、写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历90%,无丙级病历。1、抽查聚行病及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。IO分1、每项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现拷贝扣2分。4、病历有伪造、篡改、医疗事故隐患等严重质量缺陷的不得分。请张仁谦点评病历五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、执行患者评估管理制度。4、严格执行医疗技术

5、管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分。3.危重病人未及时下病危和抢救扣2分。（补相关几个记录，会诊、抢救、死亡）每一种要有5-10个例子，每个医生分任务）六、三基三严培训和科室业务学习培训1.科室应单独设立“三基三严”培训和“科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确；2、科室应按年度计划进行“三级三严”培训考核

6、以及业务学习培训，并留下讲稿、签到表、试卷等完整材料1、查科室三基培训和科室业务学习培训记录本；2.抽查科室“三基三严”及业务学习培训考试资料；10分1、没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分；2、科室未开展培训及业务学习不得分，资料有缺陷每一项扣1分;4次数要够,次）根据科室内容及职工会内容和文件内容补七、患者安全目1、科室建立查对制度并在工作中落实。1、抽查运行病历及出院病历，检查患标2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。者安全目标落实情况。2、

7、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。10分1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、不

8、违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉及差错、事故情况。3、有无私自外转病人或院外取药。5分1 .有过失投诉扣12 .发生医疗差错扣3 .发生医疗事故扣4 .其他不符合要求分。（按实际记录，两）纷必须反映出来）分。2分。3分。每项扣1起医疗纠十、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务区医务室,贫困村卫生室的建立）1.检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分要点一项不符合要求（分级诊疗，转诊转相关科室的文件归档:扣1分。，院记录）检查医院负责人签名:检查专家组签名:检查时间: