腹泻腹痛小肠扭转医院病历书写电子病历范文模板.docx

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1、腹泻腹痛小肠扭转医院病历书写电子病历范文模板【一般情况】患者女，43岁，已婚，酒店职员【主诉】因腹泻1+因腹痛8+h【现病史】于2012年U月26日零时入院。入院前ld，患者无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，无黏液、脓血，共约4次，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，无里急后重及肛门坠胀，因腹泻不严重并可自行缓解，故患者未重视，未行特殊处理。入院前8h，患者出现脐周阵发性疼痛,为牵扯样痛,向中上腹及后背放射，腹泻无加重，无恶心、呕吐，否认畏寒、发热，无尿频、尿急，无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰.初步诊断“肠炎胰腺炎肠道寄生虫肠结核【辅助检查】4+h前在本院门诊查血常规提示：白细胞6.51*10八9/L

2、,嗜中性粒细胞78.2% ,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(-),给予头泡米诺抗炎，654-2及间苯三酚解痉治疗后患者腹痛无缓解，故收入消化科继续治疗。病程中大便如上述，小便正常，近期体质量无明显变化。个人既往史：无烟酒不良嗜好。月经生育史无特殊，平素体健，余未及特殊。【进一步检查】入院查体：体温：36.8oC z脉搏84次/分，呼吸18次/分,血压11070mmhg ,发育正常,中等体型，扶入病房，痛苦面容,自主体位,神清合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体未及特殊。腹平软，脐周及中上腹压之不适，以脐周明显，稍伴肌紧,无反跳痛，墨菲征(-),麦氏点无压

3、痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音不活跃。双下肢无水肿。入院后辅助检查：凝血试验示：血浆凝血酶原时间13.3sT ,血浆凝血酶时间20.8sT ,余项目结果正常;电解质:钠134.4mmolLl ,镁0.65mmolLl ,余项目正常；肝功、血脂、肾功、心肌酶谱、血、尿淀粉酶及脂肪酶均正常；空腹血糖7.39 mmolL ;血常规示：血小板 186.0*109L ,白细胞 4.07*10八9/L ,血红蛋白113gL ,红细胞3.81*10八12/L ,嗜中性粒细胞0.76T ,淋巴细胞0.151 ,余正常；腹部彩超示：肝实质内钙化灶，余未见特殊；腹部X线片考虑为不完全肠梗

4、阻(可能)。心电图提示：窦性心律，原发性T波改变；进一步诊断不完全肠梗阻肠麻痹麻痹t蝴梗阻【治疗经过】给予禁食、补液治疗，患者腹痛进行性加重，入院当天下午复查血常规及血淀粉酶等生化指标均无明显变化，请普外科会诊后考虑急性阑尾炎（不能排除），不完全性肠梗阻，与患者家属沟通后转入普外科行全腹CT提示：小肠低位梗阻表现 腹腔少量积液，子宫后肠管影显示。由于患者腹痛进一步加重，遂行剖腹探查,术中发现：腹腔内约300mL淡黄稍浊渗液，盆底见子宫形态稍大、浆膜欠光滑，子宫后方见大片膜状增生组织与后方组织间粘连、中间有一狭小孔隙、下方形成约直径3cm大小空隙、右侧附件位于其内，距回盲部约50cm处末端回肠疝

5、入其内;距回盲部约80cm处小肠系膜局限性、部分呈180。逆时针扭转；近端肠管明显增粗、水肿、扩张、内含大量含胆汁液。行局部内疝松解、盆底粘连松解、小肠扭转复位、小肠减压，术中减压出约700mL液体。于盆底置入纤维蛋白海绵3张，温盐水冲洗腹腔至净，查无活动性出血，清点纱布器械无误后，逐层关腹。手术顺利，术毕安返病房。予禁食、抗炎、对症、支持治疗。术后诊断为：腹内疝、小肠不全性扭转、急性完全性肠梗阻。患者术后一般情况好，腹痛消失，逐渐恢复饮食，术后7d拆线，术后10d出院。【最后诊断】腹内疝小肠不全性扭转急性完全性肠梗阻【病例讨论】腹内疝指腹腔内脏器由原来的位置经腹腔中正常或异常的腔隙进入异常位

6、置，但仍存在于腹腔内。疝环是形成内疝的基础，腹腔脏器通过疝环发生嵌顿形成腹内疝，其中小肠较易发生。肠管一旦形成腹内疝，具备了疝环、肠系膜过长和肠旋转不良则通常会导致闭神性肠梗阻，极易发生绞窄性肠坏死，缺乏有效的确诊手段，早期诊断，早期手术是获得治愈，改善预后的关键。腹内疝主要分为两大类:先天性和后天性。前者包括腹膜隐窝疝、网膜孔疝、食道裂孔疝、肠系膜裂孔疝、先天性膈疝和十二指肠旁疝，儿童较为多见。后者包括腹腔炎症或手术导致的粘连型、术后裂隙型、胃大部切除源型及T管引流术源型。另外还有一类是以先天病变为基础，与后天病变相结合而引发的腹内疝，临床极为少见。腹内疝患者临床症状、体征及相关辅助检查缺乏

7、特异性导致临床上诊断腹内疝缺乏有效的方法。腹内疝一般急性起病，持续性剧烈腹痛且伴有渐进性加重，可伴呕吐甚至腹泻，严重者可出现休克。部分患者起病初期腹痛症状较轻，多呈单纯性肠梗阻表现,病情进展迅速呈持续性及进行性加重，进展为绞窄性肠梗阻。体格检查有腹部压痛及腹肌紧张，肠鸣音消失，甚至可见肠型及蠕动波，出现肠梗阻的征象。腹部平片可见较多气液平，并可有肠道扩张、集气的表现，腹部CT可表现为肠裨异常聚集、包裹，肠系膜血管可有异位、伸拉、聚集等表现，当出现肠壁水肿时，肠系膜水肿可呈梳征样表现。一方面，详细地询问病史非常重要，了解患者既往是否有类似发作，是否有腹部手术及腹、盆腔感染史；一方面，严密地观察病情，对于病情进行性加重的肠梗阻病例以及对于腹痛原因不清且经抗炎、禁食、补液甚至胃肠减压68h症状无改善的病例要高度警惕腹内疝可能；另外积极外科会诊，尽早剖腹探查对于病情预后起着十分重要的作用。本例患者无明显腹、盆腔手术及感染史，仅术中盆底子宫后方见大片膜状炎性增生组织与后方组织间粘连、中间有一狭小孔隙形成肠管嵌入其内导致腹内疝形成,实为罕见。病例来源检验医学与临床