肝性脑病护理查房.docx

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1、心脑病科护理组护理业务查房日期：2017. 07.31, 16:00地点：护士长办公室主持人：学习内容：肝性脑病参加人员：入院诊断：1心衰（心力衰竭）2肝性脑病患者姓名：徐保花 性别：女 年龄：76岁 住院号：0100798 护理级别：一级查房类型：个案临床教学J一、查房者发言：大家好，欢迎各位护理同仁参加本业务查房，今天我们所查疾病是肝性脑病，肝性脑病是我们科的罕见病，患者对疾病相关知识认识不足，所以我们组织了今天的查房，重点学习一下肝性脑病定义、肝性脑病病因、肝性脑病诱因、如何治疗，病人可开展使用的中医疗法等知识，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的措施和方法

2、等。希望大家积极发言，多多指导。下面由责任护士田青青汇报简要病史。二、责任护士田青青发言：1、病情汇报：08床徐保花女76岁患者因“胸闷喘憋1年余，再发2天”门诊以“心衰”收入院，轮椅入病房。患者嗜睡、言语不清、两臂扑翼样震颤，胸闷憋气，心慌，伴双下肢轻度水肿，无头痛，无视物旋转黑朦，无短暂意识丧失，无肢体活动障碍，纳眠可，小便频、黑便。自理能力评分60分，为中度依赖。舌质淡黯，苔薄白，脉沉弦。既往史：肝性脑病病史，血脂升高病史，房颤病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。入院后遵医嘱给予一级护理，流质饮食，予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抗凝、控制心室率

3、、改善循环、利尿药物治疗。本病证属阳虚水泛，中药治则平肝潜阳，滋养肝肾。入院后完善相关检查，辅助检查心电图心电图：1.异味心律2.心房颤动（快心室率型）3.T波改变。（本院）2017-07-19血生化：钾离子3. 3 mmolL,葡萄糖6.7mmolL,总胆固醇16.48mmolL,甘油三酯10. 53mmolL,高密度脂蛋白0. 36mmolL,总胆红素67. 6umolL,直接胆红素20. 7umolL, l谷氨酰胺转肽酶2023. OU/L,肌酸激酶同工酶43.0U/L （本院）。2、常见证候要点阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗

4、红，苔白腻，脉细促。3、常见症状/证候施护a喘促a.l观察患者面色、血压、心率、心律、脉象及心电示波变化，慎防喘脱危象。（张口抬肩、稍动则咳喘欲绝，烦躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉红色泡沫样痰）。a. 2.遵医嘱控制输液速度及总量。a. 3.遵医嘱准确使用解痉平喘药物。使用强心药物后，注意观察患者有无出现纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄视、绿视及各型心律失常等洋地黄中毒的症状。a.4.穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。b胸闷、心悸b. 1.协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，减少气血耗损，保证充足的睡眠。b. 2.予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。b.3.嘱患者平

5、淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑、紧张及过度兴奋。b. 4.做好患者心理护理，消除其恐惧感，避免不良的情绪刺激，必要时让亲属陪伴，给予亲情支持。c神疲乏力c. 1.卧床休息，限制活动量；减少交谈，限制探视，减少气血耗损。c. 2.加强生活护理，勤巡视，将常用物品放置患者随手可及的地方。注意患者安全。如：加设床挡，外出检查时有人陪同，防跌倒、坠床等。.c3.大便秘结时，可鼓励多食蜂蜜、水果、粗纤维蔬菜。予腹部按摩中脱、中极、关元等穴位，促进肠蠕动，帮助排便。必要时遵医嘱使用缓泻药。d尿少肢肿d. 1.准确记录24小时出入量，限制摄入量（入量比出量少200300ml）,正确测量每日晨起体

6、重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状态）。d. 2.遵医嘱给予少盐、易消化、高维生素、高膳食纤维饮食，忌饱餐。选用有利尿作用的食品，如芹菜、海带、赤小豆、西瓜等，也可用玉米须煎水代茶饮。d. 3.应用利尿剂后观察用药后效果，定期复查电解质，观察有无水、电解质紊乱。e意识障碍c. 1.密切观察神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、汗出等生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。e. 2.保持病室空气流通，温湿度适宜，保持安静，避免人多惊扰。e.3.取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅等。e. 4.定时变换体位，用温水擦身，保持局部气血运行，预防压疮发生。6.遵医嘱

7、给予醒脑开窍药枕，置于患者枕部，借中药之辛散香窜挥发性刺激头部腌穴，如风池、风府、哑门、大椎等。4、中医特色治疗护理（一）药物治疗1 .内服中药（1）根据医师诊疗要求，辨证施护指导中药汤剂及中成药服用方法，汤剂宜浓煎，每剂100ml分上下午服用。服药期间不宜进食辛辣刺激之品，以免影响药效。红参、西洋参宜另煎，宜上午服用。（2）中成药适用于慢性稳定期患者，宜饭后半小时服用，以减少胃粘膜的刺激，服药期间根据治疗药物服用注意事项、禁忌，做好饮食调整。5体格检查：肝部触诊，神经系统查体。视诊：精神可，自主体位，查体合作。触诊：无颈静脉怒张，肝脏大小正常。叩诊：双肺呈清音，双肺呼吸音清。听诊：未闻及病理

8、性杂音。6、护理问题：（1）何为肝性脑病（2）肝性脑病的病因（3）肝性脑病的诱因（4）肝性脑病临床分类（5）肝性脑病如何治疗（6）肝性脑病护理措施问题一肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepatic coma）问题二病因（1）各型肝硬化：（2）门体分流手术（3）暴发性肝衰竭：（4）重症病毒性肝炎（5）中毒性肝炎（6）药物性肝病（7）原发性肝癌和继发性肝癌（8）妊娠期急性脂肪肝（9）严重胆系感染问题三a常见诱因（1）上消化道出血（2）大量排钾利尿、放腹水（3）高蛋白饮食（4）催眠镇静药、麻醉药（5）便

9、秘（6）外科手术（7）感染b发病机理（1）病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。（2）氨中毒学说：a.氨的形成和代谢，胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g）,食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解，肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨h氨的清除，（3）氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说（4）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用（5）假性神经递质学说（6）氨基酸代谢不平衡学说:生成过多，清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低，门体分流氨过肝脏进入体循环问题四肝性脑病的临床分类（1）急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和

10、颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。（2）慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、大量门体侧支循环，常见于LC、门体分流手术后、TTPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。（3）亚临床型肝性脑病：不同程度的肝功能受损、不同程度门体分流、需神经心理测试。七分期：根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期（1）I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常（欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺等），应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，扑翼样震颤，EGG多数正常。（2） II （昏迷

11、前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状（易被误为精神病）。此期有明显的神经体征（腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性），扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。（3） TTT期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。（4） IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。因不合作扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。同时存在原发肝病的临床表现：急性肝性脑病-急性肝功能衰

12、竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流问题五治疗a、消除诱因：（1）病人狂躁不安或抽搐时，禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东葭若碱、异丙嗪治疗。（2）及时控制感染及上消化道出血（3）避免快速和大量、排钾利尿和放腹水（4）纠正水、电解质和酸碱平衡失调b、减少肠内有毒物的生成和吸收（1）饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40-60gd,以植物蛋白最好。（2）灌肠或导泻：清除肠内积食、积血及其他含氮物质；生理盐水或弱酸性溶液灌肠：3%硫酸镁30-60ml导泻,乳果糖灌肠：首选（3）抑制细菌生长:抗生素应用：新霉素，甲硝噗，去甲万古乳果糖口服：

13、30-60gd,分3次c、其它对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调、保护脑细胞功能、保持呼吸道通畅、防治脑水肿（高渗葡萄糖、甘露醇、甘油果糖、速尿、激素等）问题六护理措施1肝性脑病的护理措施、卧床休息：有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。2饮食护理：对无腹水及食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素，易消化的普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。每日45餐有利于提高营养摄入量。对于食管静脉曲张的患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或渣软饭。避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。以蒸、煮、炖等

14、烹调方式为好；胶水患者应用低盐饮食。一般23gd,食盐酱油1015td,严禁饮酒。对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。3皮肤护理：保持床单清洁平整无渣屑。注意皮肤护理，预防压疮。冲洗会阴、观察有无会阴部水肿，易患者若有阴书水肿、可用吊带将阴书托起，以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。4卫生宣教：对有黄疸及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣。经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用医学教.育网搜集整理碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。5出入量观察：认真记录患者24小时出入量。应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应（尿量及血电解质变化）。6严格遵医嘱用药：肝硬化患

15、者应严格遵医嘱用药。将药物对肝脏的影响减到最少量。有食管胃底静脉曲张者，应将服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静药，麻醉药及四环素类药。7注意隔离治疗：乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表抗原、E抗原、核心抗体阳性者)则应实施隔离措施。8密切观察患者神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规、血电解质，肝肾功能等指标的变化。9若患者出现神志恍惚、烦燥不安、昏迷症状，应按照肝性脑病医学教育网搜集整理护理常规处理。100若患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性应按照消化道出血护理常规处理。三、主查者发言：主持人：今天我们主要一起学习下肝性脑病的饮食指导、休息与活动及中医特色疗法？王媛：(1)给予高热量饮食：保证每天热量供应1200-1600kcalo因维持正氮平衡热量不够时，蛋白分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加肝性脑病发生的危险性。每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制乳液量。脂肪可