亚临床甲减的诊疗策略2024.docx

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1、亚临床甲减的诊疗策略2024亚临床甲状腺功能减退是一种临床常见的内分泌性疾病，是由于机体甲状腺激素合成障碍、甲状腺激素分泌不足以及甲状腺激素引起的拮抗进而导致机体代谢失衡的一类综合征。亚临床甲状腺功能减退是甲状腺功能减退的早期临床阶段，患者血清中促甲状腺素（TSH）水平高于4.5m1,而游离甲状腺素（FT）水平正常，并无典型的临床表现。亚临床甲状腺功能减退的机制目前仍不明确。目前有关甲状腺功能减退的临床诊断、药物治疗尚无统一标准。现就亚临床甲状腺功能减退的发病机制和诊治进展进行阐述。亚临床甲状腺功能减退的病因及机制亚临床甲状腺功能减退的病因复杂，可由多种疾病因素导致甲状腺激素合成障碍，并最终诱

2、发甲状腺功能减退，其主要分为甲状腺功能减退（甲状腺）以及其他极少见的病因性甲状腺功能减退，慢性淋巴细胞甲状腺炎是甲状腺性甲状腺功能减退患者中最常见的一种病理表现。根据患者是否患有肿大型甲状腺，甲状腺功能减退病因可以大致分为甲状腺未肿大型和甲状腺肿大型。甲状腺功能减退的发病原因可以归为4类:自身免疫性疾病，由于自身个体差异导致的免疫性甲状腺疾病；甲状腺损伤，因手术中采用放射性碘治疗、切除手术等诱发的甲状腺功能损伤；碘过量，人体碘摄入过量可以引发甲状腺炎，导致潜在的甲状腺功能损伤；临床药物治疗，硫服类、咪嗖类等能够引起甲状腺功能减退。亚临床甲状腺功能减退的诊断实验诊断标准伴随人们生活环境的变化以及

3、现代科技检测水平的提高，亚临床甲状腺功能减退的发病率、检出率呈增高趋势。亚临床甲状腺功能减退的临床诊断依据为患者血清TSH4.5m1,FT4或游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平正常，未有相关特异性的临床表现。因此，临床上通常以TSH和FT3水平反映患者是否患有亚临床甲状腺功能减退。其诊断主要包括3个方面:血清中FT4和FT3保持在正常值范围内，血清中TSH伴有轻度或中重度升高，即TSH4.5mU1;血清中抗甲状腺素抗体升高；血脂异常，总胆固醇和低密度脂蛋白（1D1）水平显著升高以及心血管血流学的改变等。临床上血清TSH4.5m1并伴有上述临床指征即可被诊断为亚临床甲状腺功能减退。排除诊断标准TS

4、H对甲状腺疾病诊断的敏感性和特异性较高，是临床上诊断亚临床甲状腺功能减退的重要指标。但是需要排除其他原因引起的血清TSH升高：被检测者自身抗体可以引起血清中TSH测定的假阳性率升高；低水平的三碘甲状腺原氨酸（T3）综合征恢复期血清TSH可以增高520mU1,其机制可能是机体的一种应激调整反应;肾功能不全，其主要原因可能是TSH清除减缓，大量碘剂的摄入等；外部环境因素，长时间暴露于寒冷的条件下，可以导致血清中TSH水平升高;体内激素缺乏，既往临床资料表明糖皮质激素缺乏可导致TSH水平轻度升高。另外，在临床上亚临床甲状腺功能减退患者诊断时应特别注意伴有引起甲状腺激素升高的疾病，如精神性疾病、碘缺乏

5、、原发性甲状腺激素低下以及肾上腺皮质功能不全等。另外，彩色多普勒超声检测可以有效提高亚临床甲状腺功能减退的检出率。亚临床甲状腺功能减退的临床治疗亚临床甲状腺功能减退的治疗原则亚临床甲状腺功能减退具有潜在的危害，主要可发展为临床型甲状腺减退以及血脂紊乱，进而导致缺血性心脏病。亚临床甲状腺功能减退患者临床治疗的替代疗法存在一定争议。研究证实，亚临床甲状腺功能减退患者常伴有高总胆固醇血症以及血清1D1水平升高，通过有效的甲状腺激素治疗能够显著降低总胆固醇和1D1水平。因此，有学者认为药物治疗能够改善亚临床甲状腺功能减退患者心血管系统病变，并最终防止心血管疾病的发生发展。然而，有研究发现亚临床甲状腺功

6、能减退患者使用药物治疗后健康状况无明显改善，反而会引起明显的临床不良反应。基于以往研究的不同结论，目前有关亚临床甲状腺功能减退的治疗方案也存在一定差异。其治疗原则主要归为3类：甲状腺自身抗体阳性相关治疗；血清TSH10m11/1患者的治疗；伴有高胆固醇血症患者的相关治疗。国内外专家建议采用左甲状腺素钠替代治疗，其主要通过降低患者血脂水平、改善心脏功能，减少动脉粥样硬化的发生进而保护患者生命健康。研究发现，左甲状腺素钠替代治疗能够显著降低亚临床甲状腺功能减退患者血清中总胆固醇和1D1水平，改善血管内皮功能，其作用机制与促进血清中FT4密切相关。研究表明，左甲状腺素钠的替代疗法效果显著，在治疗过程

7、中需要每隔46个月检测一次患者血清中TSH水平，以调整左甲状腺素钠的给药剂量，防止左甲状腺素钠治疗过程中诱发甲状腺功能亢进。血清中TSH水平为510m1时是否应用药物治疗需依据以下情况判断:年轻并伴有甲状腺相对偏大且存在自身免疫性抗体的患者需要进行治疗；有吸烟史的患者根据自身体质进行相应治疗；患者存在精神失常不考虑药物治疗；儿童、青少年以及不育的妇女需要进行相应治疗。亚临床甲状腺功能减退的药物治疗补充碘剂治疗碘是机体甲状腺合成甲状腺激素所必需的一种微量元素，其参与调节甲状腺的生长与分泌功能，对维持甲状腺功能具有重要意义。既往研究证实，甲状腺国际组织认为正常人群足量碘摄入为IOO200g10由于

8、特殊疾病引起的碘缺乏导致的亚临床甲状腺功能减退，可以通过补充碘剂方式达到补充甲状腺激素的目的；另外，碘摄入量缺乏或严重不足会导致碘的有机化过程受阻进而诱发甲状球蛋白功能失衡，从而引起甲状腺激素的合成和分泌失衡，并最终通过反馈性引起亚临床甲状腺功能减退患者TSH分泌增加。碘剂摄入量过多可以引起和加重亚临床甲状腺功能减退的进展程度，因此,在临床补充碘剂治疗时要严格把控患者碘摄入量。左甲状腺素钠治疗左甲状腺素钠替代疗法是目前临床上亚临床甲状腺功能减退患者的首选药物。研究表明，左甲状腺素钠能够通过有效降低亚临床甲状腺功能减退患者的血清TSH水平，增强妊娠期母体的甲状腺功能。另外左甲状腺素钠能够促进亚临

9、床甲状腺功能减退患者FT3、FT4、TSH、1D1、总胆固醇趋于正常，改善患者临床症状。此外，左甲状腺素钠也能通过降低亚临床甲状腺功能减退患者血脂水平，改善血管内皮损伤情况。以上研究均表明，左甲状腺素钠在亚临床甲状腺功能减退患者中治疗效果良好。因此现代医学对于亚临床甲状腺功能减退的治疗目标基本达成共识：TSH10.0m1的患者给予左甲状腺素钠替代治疗可使TSH恢复正常；对于患者血清TSH为4.010.0m11/1者不建议给予左甲状腺素钠治疗，定期检测TSH的变化，但是对于特殊患者可以在严密监测TSH下试用左甲状腺素钠。临床研究证实，血清TSH10.0m1的亚临床甲状腺功能减退患者采用左甲状腺激

10、素替代治疗能够极大地提高患者的生活质量,而对于血清TSH为4.510.0m1的患者是否采用临床药物治疗仍存在争议,部分学者认为药物治疗获益较少，大部分亚临床甲状腺功能患者可以自愈。甲状腺素片治疗甲状腺素片是一种含有T3和T4的混合物。甲状腺素片是一种动物甲状腺的干制剂，主要特点是甲状腺激素含量不稳定以及T3含量过高。因此，临床上甲状腺素片极少用于亚临床甲状腺功能减退患者的治疗。但有临床前期研究发现，甲状腺素片能够有效降低妊娠合并亚临床甲状腺功能减退患者不良事件的发生率，改善甲状腺功能。另有研究显示，已经使用T4治疗的亚临床甲状腺功能减退并伴有不适应症状的老年患者，采用T3联合T4治疗能够有效降低TSH水平，改善甲状腺功能。在亚临床甲状腺功能减退患者中，T3联合T4治疗能够有效降低患者抑郁反应，其机制可能与调控神经递质释放相关。