临床执业医师-实践技能-病史采集（二）综合练习题二.docx

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1、临床执业医师-实践技能-病史采集（二）综合练习题二问答题1.主诉分析主诉1：“发热”。主诉2：“咯血”。主诉3：“腹痛”。主诉4：“（江南博哥）呕吐”。抓住主要症状，就可以顺利地按照病史采集的主要内容框架进行了。正确答案：病史采集框架根据主诉及相关鉴别询问一般应包含以下5个部分的内容，其中最重要的是主要症状。（1）发病原因及诱因：从两个方面入手询问。精神、心理诱因：包括紧张、郁闷、激动等。环境、躯体诱因：包括受凉、劳累、进食不当、饮酒等。主要症状（主证）：占有主导地位的症状，一定要询问全。例如：发热。询问：发病时间、季节，发病情况（缓急），病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续），有无畏寒、

2、大汗或盗汗等。次要症状（辅证）：次要的、具有辅助诊断功能的症状。例如：主诉1的次要症状是鼻塞；主诉2的次要症状是突发胸痛、憋气；主诉3的次要症状是发热、恶心；主诉4的次要症状是间断上腹部疼痛。（4）伴随症状：伴随主要症状、次要症状而出现的其他症状。一般情况：大小便、睡眠、饮食、体重等变化。说明：上述5项内容并非都要问到，视病情复杂程度而定。如果病情简单，可能无须问第4项一一伴随症状。但是，（1）（2）（3）（5）项必须问到。第5项内容基本固定，几乎不必动脑。只有与病情相悖时，需要去掉其中的某些内容。如肠梗阻就不再问大便情况；食管癌就不必再问饮食情况；昏迷则无须再问当前睡眠情况等。、诊疗经过此项

3、内容的询问比较简单，主要包括以下两项。是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗情况（用药、手术等）。说明：做过哪些检查？可以根据情况适当拓宽；治疗情况重点为用药。、其他相关病史询问（相当于“既往史”）有无药物过敏史？（2）相关的其他病史？说明：有无药物过敏史，无论是什么疾病都要询问。相关的其他病史？主要明确既往有无类似发作；此外，要根据病情需要，灵活地询问有无腹部手术史；有无糖尿病、高血压病史、肝病史、结核病史等。整体病史采集的过程，一定要条理清楚，层次明确，切忌混乱。问答题2.【简要病史】女性，30岁。发热伴咽痛2天急诊就诊。正确答案：【问诊内容】现病史根据主诉及相关鉴别询问起病诱因及时间：是否受

4、凉、淋雨、过度劳累等。起病缓、急。发热程度、热型及特点，加重及缓解因素。咽痛部位、程度、加重及减轻因素（与吞咽有无关系）。伴随症状：有无头痛、寒战、咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、喷嚏，有无心悸、腹痛、腹泻、恶心、呕吐。饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过何种检查，如血常规、胸部X线片等Q治疗情况：用药、效果。、相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：既往有无类似发作。有无肺结核、支气管哮喘等病史。有无烟酒嗜好。【问诊技巧】条理性强，能抓住重点。、能围绕病情询问。【参考诊断】急性上呼吸道感染。问答题3.【简要病史】男性，35岁。间断咳嗽、咳大量脓痰10年，加重2

5、天入院。正确答案：【问诊内容】现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因（重点是本次发病）：有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、气候变化。咳嗽的性质，咳痰的性状和量。发作有无季节性，加重和缓解的因素。有无发热、胸痛、咯血、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无下肢水肿。发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。诊疗经过是否曾到医院就诊，做过何种检查，如血常规、胸部X线片、肺功能等。治疗情况：用药、效果。、相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：如有无肺结核、糖尿病史，有无幼年时期肺部感染（百日咳、麻疹、肺炎等），有无吸烟史。职业。【问诊技巧】条理性强，能抓住重点。2、能围绕病情询问。【参考诊断】支气管扩张、肺脓

6、肿(？)。问答题4.【简要病史】男性，66岁。反复咳嗽、咳痰9年，加重1周就诊。正确答案：【问诊内容】、现病史根据主诉及相关鉴别询问诱因：有无受凉感冒、过度劳累、吸入刺激性气体等。咳嗽的特点：有无刺激性咳嗽，有无鸡鸣样咳嗽。痰的性状(颜色、黏液性、浆液性、脓性、气味)和痰量。咳嗽、咳痰每年发作的次数，持续时间，有无季节性。伴随症状：有无寒战、发热，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无声嘶，有无双下肢水肿。饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。诊疗经过是否到医院就诊，做过何种检查，如血常规、胸部X线片、肺功能、心电图等。治疗情况：用药、效果。、相关病史有无药物过敏史。(2)与该病有关的其他病史：有无肺结核

7、及其他系统疾病史，有无烟酒嗜好，工作性质及环境。家族中有无类似疾病。【问诊技巧】条理性强，能抓住重点。、能围绕病情询问。【参考诊断】慢性支气管炎，急性发作期。问答题5.【简要病史】男性，48岁。主诉：会餐后出现剧烈左上腹痛、腹胀伴呕吐2小时。正确答案：【问诊内容】现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无饮食不当、大量饮酒、吃过度油腻食物。腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况，有无放射、加重及缓解因素。腹胀的程度，进展情况及缓解情况。呕吐的量，呕吐是否呈喷射性，呕吐物的性状、颜色，有无咖啡色样物。伴随症状：有无黑粪、反酸、暧气，有无肛门排气，有无发热等。病后小便情况。(2)诊

8、疗经过是否曾到医院就诊，做过何种检查，如血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部X线片、腹部B超、心电图等。治疗情况：禁食、补液、用药、效果如何。、相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病(特别是胆石症)史。有无肿瘤家族史。【问诊技巧】条理性强，能抓住重点。、能围绕病情询问。【参考诊断】急性胰腺炎。问答题6.【简要病史】男性，43岁。自觉乏力、食欲缺乏20天，皮肤、巩膜黄染3天。正确答案：【问诊内容】现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无不洁饮食及服用引起肝损伤的药物，有无长期服用中药、过量食用胡萝卜或柑橘等。皮肤、巩膜黄染的发生速度、程度。病后大

9、便及尿液染色有无改变，有无皮肤瘙痒；乏力、食欲缺乏的出现和进展情况，加重及缓解的因素。伴随症状：有无发热、盗汗、厌油腻、恶心、呕吐、右上腹不适、腹泻，有无牙龈出血。有无意识与性格改变。发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(2)诊疗经过是否曾到医院就诊，做过何种检查：HBWHCV、HAV.HEV等病毒学指标，肝功能、腹部B超等。治疗情况：用药、效果。、相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无急慢性肝炎及肝炎患者接触史、输血史、其他肝胆系统疾病及自身免疫性疾病病史。有无肿瘤病史与家族遗传病史。【问诊技巧】条理性强，能抓住重点。、能围绕病情询问。【参考诊断】病毒性肝炎。问答题7.【简

10、要病史】女性，28岁。心悸、眼胀伴体重减轻1个月余。正确答案：【问诊内容】现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：劳累、精神紧张。体重下降，与平时比较衣服变大、裤腰变肥，皮下脂肪减少、皮肤松弛(消瘦是指体重较平时明显下降或下降超过正常的10%)O饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系。心悸发生时间，脉率快慢、是否规整。有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。有无多饮、多尿；大便和睡眠情况。(2)诊疗经过是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。治疗情况：用药、效果。、相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史，肿瘤、慢性腹泻、心脏病病史。月经史和婚育史。

11、【问诊技巧】、条理性强，能抓住重点。、能围绕病情询问。【参考诊断】甲状腺功能亢进症。问答题8.【简要病史】女性，30岁。口渴、多饮、多尿1个月。正确答案：【问诊内容】现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：饮食、劳累、郁闷、激动。口渴、多饮、多尿，具体饮水量、尿量为多少，日夜尿量是否相当。是否有多食、易饥、体重下降。伴随症状：是否伴有头痛、视力改变、视野缺损，有无乏力、腹泻。发病后大便、睡眠变化情况。诊疗经过是否曾到医院就诊，做过何种检查，如血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。治疗情况：用药、效果。、相关病史有无药物过敏史。相关的其他病史：有无类似发作、有无头部外伤史、精神创伤史，有无抽搐病史，有

12、无尿崩症、精神性烦渴病史，有无糖尿病家族史。【问诊技巧】 1、条理性强，能抓住重点。、能围绕病情询问。【参考诊断】糖尿病（非胰岛素依赖型）。问答题9.【简要病史】男性，33岁。反复腹泻、便血2年，加重10天。正确答案：【问诊内容】现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：过劳、紧张、不洁或刺激性饮食。腹泻情况：粪便的性状，腹泻次数和每次便量。便血情况：血便的性状、颜色、量及与粪便的关系。伴随症状：有无腹痛及其程度，腹痛的部位、与进食及排便的关系，缓解因素，有无里急后重；有无发热、腹胀、恶心、呕吐、食欲缺乏。发病后饮食、小便、睡眠、体重变化情况。诊疗经过是否曾到医院就诊，做过何种检查，如血糖、尿糖、

13、甲状腺功能、心电图等。治疗情况。、相关病史有无药物过敏史。相关的其他病史：有无细菌性痢疾、肠道阿米巴病病史，有无全身出血性疾病及肠道肿瘤史，有无痔。【问诊技巧】条理性强，能抓住重点。、能围绕病情询问。【参考诊断】溃疡性结肠炎。问答题10.【简要病史】男性，72岁。间断咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴呼吸困难10天。正确答案：【问诊内容】现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：过劳、紧张、受凉、吸烟、上呼吸道感染。咳嗽、咳痰的发作规律，是否有季节性，持续时间，痰的性状及痰量，加重和缓解因素。气喘、呼吸困难呈持续性还是发作性，与体位及活动的关系，加重和缓解的方式。伴随症状：有无发热、咯血，有无胸痛、

14、心悸、双下肢水肿，有无嗜睡或意识障碍。发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。(2)诊疗经过是否曾到医院就诊，做过何种检查。治疗情况：用药、效果。、相关病史有无药物过敏史。相关的其他病史：有无慢性肺部疾病史，有无结核病、心脏病史，有无吸烟史，职业(特殊职业环境)。【问诊技巧】条理性强，能抓住重点。、能围绕病情询问。【参考诊断】慢性支气管炎(急性发作)。问答题11.【简要病史】女性，30岁。初产后哺乳半个月，左侧乳房肿痛伴寒战、发热3天，急诊入院。正确答案：【问诊内容】现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：是否有乳头凹陷、皴裂、外伤，有无乳房受挤压、乳汁淤积史。乳房有无肿块，皮肤颜色、温度的变化，乳汁排出的通畅程度。发热与寒战的状况、乏力、食欲缺乏、头痛。同侧腋窝淋巴结是否肿痛。发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。(2)诊