临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-消化系统二.docx

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1、临床执业医师-实践技能-病例分析(二)-消化系统二问答题1.急性胰腺炎的临床表现正确答案：.症状腹痛：绝大多数患者有腹痛，常在胆石症发作(江南博哥)后不久，大量饮酒或饱餐后产生。起病较急，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，多呈持续性伴阵发性加剧。腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射，弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛。(2)恶心、呕吐：多数患者起病即有恶心、呕吐，呕吐可频繁发作，或持续数小时，呕吐物为胃内容物、胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛多无缓解。发热：MAP仅有轻度发热，一般持续35天，SAP可呈弛张高热。(4)低血压及休克：SAP常发生低血压或休

2、克，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。、体征(DMAP腹部体征较轻，仅有上腹轻压痛。(2)SAP有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛，胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-TUmCr征，而脐周皮肤青紫称CUI1en征，提示预后差。常见脉搏100次/分，血压下降，呼吸困难等。可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸。、并发症(1)局部并发症假性囊肿：多在急性胰腺炎起病2周后发生，46周成熟。胰腺脓肿：可发生在急性胰腺炎4周后。患者高热不退，白细胞持续升高，腹痛加重，

3、高淀粉酶血症，CT见脓肿边界不清，低密度影，内可见气泡。胰腺坏死感染：多出现在急性胰腺炎2周后。全身并发症：ARDS,急性肾衰竭，心律失常和心功能衰竭，消化道出血，凝血异常，中枢神经系统异常，高血糖，水、电解质和酸碱平衡紊乱等。问答题2.急性胰腺炎的鉴别诊断正确答案：急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：消化性溃疡急性穿孔：多有典型的溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速扩展至全腹，表现为明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，立位腹平片可见膈下游离气体。、急性胆囊炎：常有胆结石病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背部；MUrPhy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高，但不超过正常上限3倍。结合腹部B超、CT可明确。、急性化

4、脓性胆管炎：典型表现为腹痛，寒战，高热，黄疸，可为急性胆源性胰腺炎病因，需注意鉴别。但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍，结合B超、腹部CT多可鉴别。、肠梗阻：典型表现为痛、吐、胀、闭，查体肠鸣音亢进，有气过水声，腹部X线可发现液气平面。5、心肌梗死：常有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别。问答题3.肠梗阻的分类正确答案：根据病因分类肠梗阻可分为机械性、动力性和血运性肠梗阻三类；根据肠壁血运障碍情况可分为单纯性和绞窄性肠梗阻；根据梗阻部位可分为高位和低位肠梗阻；根据梗阻程度可分为完全和不完全肠梗阻；根据发展过程的快慢可分为急性和慢性肠梗阻。

5、问答题4.胃、十二指肠穿孔的治疗原则正确答案：（1）持续胃肠减压、抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱、抑制胃酸分泌。（2）穿孔已经引起严重的急性腹膜炎时，需要手术治疗。问答题5.急性阑尾炎的治疗原则正确答案：（1）非手术治疗：应用抗菌药物或中药治疗，适用于单纯性阑尾炎。手术治疗：阑尾切除术，适用于化脓性或坏疽（穿孔）性阑尾炎。问答题6.消化道穿孔的治疗原则正确答案：（1）非手术治疗：病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。持续胃肠减压；维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；静脉应用抑酸剂；全身应用广谱抗生素；严密观察病情变化。手术治疗穿孔修补术：适用

6、于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过812小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在812小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术、穿孔修补加迷走神经切断术等。问答题7.卵巢囊肿蒂扭转的鉴别诊断正确答案：（1）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血，查体宫颈举痛明显，子宫增大、变软，血B-hCG（+）,腹腔穿刺可抽出不凝血，B型超声可协助诊断。（2）卵巢囊肿破裂：可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，原有的肿物扪

7、不到或扪及缩小低张的肿块。急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时，包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。问答题8.急性盆腔炎的进一步检查正确答案：（1）血常规、尿常规。宫颈或阴道分泌物检查。后穹隆穿刺检查。（4）ESRo（5）CRPo（6）B超。子宫内膜活检。腹腔镜检查。问答题9.异位妊娠的诊断要点正确答案：（1）病史有停经史。有阴道不规则出血史。突发剧烈腹痛。晕厥或休克。体检腹部压痛、反跳痛及肌紧张。宫颈举痛。宫旁有包块，压痛明显。辅助检查血常规检查WBC数正常，Hb含量正常或降低。妊娠试验阳性。B型超声检查。后穹隆穿刺有不凝血。腹

8、腔镜。问答题10.大肠癌（结肠癌、直肠癌）的诊断及诊断依据正确答案：（1）主诉与病史年龄：4050岁高发。既往史：可有肠息肉或腺瘤病史，尤其是家族性结肠息肉病史。症状：起病隐匿，早期常仅见粪便隐血阳性，随后可出现近期大便习惯改变或间歇腹痛，有黏液脓血便。右侧结肠癌以贫血、乏力等全身症状为主，左半结肠癌则以腹胀、便秘或腹泻交替等肠梗阻症状为主。直肠癌主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有血液或黏液，伴有里急后重。由于癌肿可侵犯舐丛神经，可出现剧痛。如果累及膀胱可出现尿频、尿痛、尿急、尿血等症状。癌肿侵犯膀胱，可形成膀胱直肠瘦管。直肠癌也可引起肠梗阻。体征：可有腹部肿块和贫血貌。辅助检查血常规：可

9、有贫血表现。大便隐血：可能为阳性。血清癌胚抗原(CEA)检查：可高于正常，但特异性不高。问答题I1大肠癌(结肠癌、直肠癌)的鉴别诊断正确答案：肝癌患者凡有手术指征者应争取手术：病变局限于一叶或半肝者；肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水、远处转移者；心、肺、肾脏功能良好，能耐手术者。若患者不适宜手术，可采用介入治疗，中医、中药等综合措施。问答题12.胰腺癌的概述正确答案：胰腺癌主要指起源于胰导管及腺泡外分泌腺部位的恶性肿瘤，恶性度极高。病因尚不明确，目前认为与遗传及环境等多种因素相关。问答题13.胰腺癌的临床表现正确答案：胰腺癌起病隐匿，早期多无特殊表现。胰头癌最常见的症状是黄疸和腹痛，且常伴有一

10、定程度的体重减轻。腹痛多为上腹痛，黄疸为梗阻性黄疸，进行性加重。胰腺体尾癌患者，黄疸并不常见，而腹痛和背部疼痛较为常见，并伴有明显的体重下降。糖尿病有时会作为胰腺癌的早期临床表现。胰腺癌病人可出现恶心、呕吐、间歇性低热等。查体早期多无明显体征，典型的胰腺癌可见消瘦、黄疸和上腹压痛。问答题14.肠结核的概述正确答案：肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。肠结核主要位于回盲部，临床上主要见溃疡型肠结核、增生型肠结核及混合型肠结核。问答题15.胃食管反流病的实验室和辅助检查正确答案：.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。、24小时食管P

11、H监测：确诊酸反流的重要手段，p*4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。但阴性结果不能除外GERD的诊断。食管测压：诊断食管动力异常的重要手段。食管下段静息压如6mmHg易致反流。、食管滴酸试验：主要用于确定症状是否与酸敏感有关。、质子泵抑制剂试验性治疗：治疗有效则可诊断GERD。问答题16.肝硬化的进一步检查正确答案：(1)腹水检查：有助于判断腹水性质，鉴别诊断。影像学检查：包括X线、CT和MR1检查，有助于了解肝脏情况。(3)B超检查：明确肝脏形态，有无包块等。(4)免疫功能检查。肝穿刺活检：有助于诊断。(6)内镜和腹腔镜检查。问答题17.胆石病、胆道感染的进一步检查正确答案：B超检查诊断

12、准确性高，方便快捷。应注意是否合并胆管结石、化脓性胆管炎及急性胰腺炎。问答题18.急性胃炎的鉴别诊断正确答案：(1)急性胆囊炎：常在进油脂食后急性起病，出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，疼痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心、呕吐，严重时会有畏寒和发热。查体可见右上腹压痛和肌紧张，MUrPhy征阳性，并常在右上腹触到肿大而又有触痛的胆囊。B超可提示诊断。(2)急性胰腺炎：多有暴饮暴食或饮酒史，发病急，主要表现在上腹剧烈腹痛，并可向腰背部放射，腹痛为持续性并有阵发性加剧，伴有恶心、呕吐，但呕吐后腹痛不缓解。严重时可有发热等症状。查体压痛位于上腹部。血、尿淀粉酶明显升高，CT可提示胰腺病变。急性阑尾炎

13、：急性起病，典型表现为转移性右下腹痛。其他症状包括恶心、呕吐、里急后重以及畏寒、发热等感染中毒症状。查体右下腹固定压痛。实验室检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例增高。问答题19.急性胃炎的治疗原则正确答案：(1)去除病因，对有原发病而疑有急性胃黏膜病损者，应预防性应用HI受体拮抗剂或PPI。细菌感染引起者应用抗生素。(3)对症解痉、镇痛治疗。(4)一旦发生大出血应迅速采取综合措施抢救。问答题20.腹外疝的病因正确答案：(1)腹壁强度降低。腹内压力增高。问答题21腹外疝的临床类型正确答案：(1)易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔。(2)难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严

14、重症状者。嵌顿性疝：如疝内容物为肠管，肠壁及系膜受压，静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿，颜色可转为深红，伴囊内淡黄色渗液积聚。但肠系膜动脉搏动尚可触及，如及时解除嵌顿，病变肠管可恢复正常。(4)绞窄性疝：嵌顿如不能及时解除，肠管动脉血供逐渐减少至消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色血水。问答题22.腹外疝的治疗原则正确答案：(1)非手术治疗：1岁以下婴幼儿可暂不手术。伴有其他严重疾病具有手术禁忌证的患者，可选择保守治疗。(2)手术治疗传统的疝修补术：疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。加强腹股沟管前壁最常用的方法有FergUSOn法。加强腹股沟管后壁

15、的常用方法有：Bassini法；Ha1Sted法;MCVay法；ShoU1eiCe法。无张力疝修补术。经腹腔镜疝修补术。（3）嵌顿性和绞窄性疝：多数情况下原则上需紧急手术治疗。问答题23.病历摘要：男性，37岁。腹痛3个月。患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPI、黄连素效果不佳，又出现腹泻，每日24次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T37.8oC,P90次/分，R19次/分，BP10070mmHg,一般情况差，贫血貌，心率90次/分，患者腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。辅助检查