中国儿童食物过敏循证指南重点内容.docx

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1、中国儿童食物过敏循证指南重点内容摘要儿童食物过敏的患病率呈逐年增加趋势，诊断与治疗是近年来关注的热点。我国临床医师对儿童食物过敏的认识存在问题，在诊断和治疗方面不足和过度并存，基于目前国内外的指南和相关研究证据，在诊断、治疗、预后、预防4个方面共16个临床热点问题给予推荐意见制订诊疗管理流程图，目的在于提高我国儿童食物过敏规范诊治水平。关键词食物过敏；皮肤点刺试验；特异性IgE；口服食物激发试验；母乳喂养；水解配方食物过敏已成为许多国家儿童最常见的慢性非传染性疾病之一1。虽然不同种族、地域和不同年龄儿童食物过敏患病率不同，但估计食物过敏患病率可达总人口的1%10%2o我国局部地区儿童食物过敏患

2、病率为3.8%7.7%3-4,并且呈现上升趋势。一项横断面研究显示，北京某城区14岁以下儿童食物过敏患病率为3.2%5o一项多中心大样本研究显示，重庆、珠海、杭州3个城市2岁以下儿童食物过敏检出率为5.8%7.3%6o统计的确诊儿童食物过敏患病率方法中，仅有约10%的国家进行了口服食物激发试验（ora1foodcha11enge,OFCI1,其中澳大利亚食物过敏的患病率最高，有研究显示9%和3%的婴儿分别对鸡蛋和花生过敏7。我国目前尚无统一的基于OFC确认的儿童食物过敏患病率统计数据。食物过敏患病率具有年龄特异性,婴幼儿患病率更高。很多儿童随着年龄增长出现食物耐受，但仍有一部分儿童处于持续过敏

3、状态，持续过敏更易发生在那些对花生、坚果、鱼和贝类过敏的患儿8o正确诊断食物过敏是十分重要的，可以指导合理避食，确保饮食安全。因此清晰的诊断流程必不可少，能够指导不同级别医师做出食物过敏的正确诊断，同时也避免患儿因盲目避食造成营养障碍的风险。除此之外，对食物过敏高危婴儿，正确指导添加某些固体食物，对食物过敏的发生可能有预防作用。食物过敏由于临床表现多样、发病机制不一，造成患病儿童可能就诊于不同科室。各专业医师对食物过敏认识水平不同，造成食物过敏诊断不足和过度诊断后盲目扩大避食范围，是目前普遍存在的现象。因此,需要一个基于循证依据的食物过敏指南来指导变态反应科医师、儿科医师以及基层医师如何正确认

4、识及管理儿童食物过敏。我国近10余年制订了多项有关于食物过敏的指南、指导建议或专家共识，为我国儿童食物过敏正确诊治和管理提出了很多正确的方针路线，但主要是基于专家意见，本指南拟通过围绕食物过敏常见的热点问题，基于国内外循证证据和专家经验,制订推荐意见,旨在规范儿童食物过敏诊疗行为。1、方法学本指南由中国医药教育协会儿科专业委员会、中华医学会变态反应分会、中华预防医学会过敏疾病预防与控制专业委员会预防食物药物过敏学组、亚太生物免疫学会儿童过敏免疫风湿病分会儿童过敏免疫学组联合发起,由北京大学医学部药物评价中心提供方法学支持，指南制订参考世界卫生组织指南制订手册9和中国制订/修订临床诊疗指南的指导

5、原则（2023版）10,撰写参考指南研究与评价工具（Appraisa1ofGuide1inesforResearchandEva1uation,AGREE）11和卫生保健实践指南的报告条目（ReportingItemsforPracticeGuide1inesinHea1thcare,RIGHT）120本指南设立指导委员会、专家组和秘书组，由儿科呼吸专业、儿科消化专业、小儿皮肤科、变态反应科、药学、食品学、营养学、循证医学等学科领域的20名专家、学者和研究人员组成,均声明不存在经济或学术等利益冲突。本指南的目标使用者为中国变态反应科医师、儿科医师及基层医师等医务工作者，目标人群为疑似或诊断为食

6、物过敏的儿童（018岁工本指南已在国际临床实践指南注册平台进行注册（注册号：IPGRP-2023CNI38）;通过问卷调研拟定了16个临床问题；随后在PubMed.Embases中国知网、万方数据和SinoMed等中英文数据库中进行检索；检索词：食物过敏、IgE介导、非IgE介导、皮肤点刺试验（skin-pricktests,SPT特异性IgE（specificIgE,sigE）、严重过敏反应、母乳喂养、配方奶喂养、益生菌、维生素D、辅食添加等；检索时限为建库至2023年3月，并对证据进行整合与质量评价；指南专家组进行投票并征求意见同意率90%为强推荐（本文表示1）;同意率在75%90%之间为

7、弱推荐（本文表示为2）;同意率75%不形成推荐,秘书组根据反馈意见进行全文修改，在交由指导委员会审核批准后，指南最终定稿13o指南工作组将根据证据更新情况，在5年内适时启动更新14o本指南采用证据推荐分级评估、制订与评价方法（gradingofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation,GRADE）,将基于随机对照试验（RCT）或观察性研究证据分为高（A）、中（B1低（C）和极低（D）质量证据4个等级150本指南将专家共识等非对照研究证据归为极低质量（D）证据。2、概念2.1 食物过敏的定义2.1.1 食物是指能被食用并经消化吸收后为机

8、体提供能量、营养支持、维持生命及促进生长的物质16。2.1.2 食物过敏原确切应为食物致敏蛋白组分，是指食物中能够引起机体免疫系统异常反应的成分，一般为相对分子质量IooOO70000的蛋白质或糖蛋白，可分为主要致敏蛋白组分与次要致敏蛋白组分，大多数过敏患儿对主要蛋白组分敏感16。2.1.3 食物过敏暴露于某种特定食物时出现的由特异免疫反应引起的不良健康影响,也可定义为由食物引起的对人体有害的免疫反应,这种反应在接触某种特定的食物时可重复发生。食物过敏可由IgE、非IgE和混合机制介导产生1602.1.4 食物耐受指进食包含食物蛋白的无害抗原后，机体对该抗原无局部和全身免疫反应17o2.1.5

9、 食物不耐受指对摄入的食物或食物添加剂的异常生理反应，属于非免疫反应所致，包括代谢性、毒性、药理学和不明机制16o常与食物过敏混淆。2.2 食物过敏的分类182.2.1 IgE介导的食物过敏食物暴露后快速出现反应，常引起急性尊麻疹、血管性水肿、接触性尊麻疹、严重过敏反应、食物依赖运动诱发的严重过敏反应(food-dependent,exercise-inducedanaphy1axis)、花粉食物过敏综合征(po11en-fooda11ergysyndrome过敏性鼻结膜炎、哮喘、速发性胃肠道过敏等。发病机制明确，为I型变态反应2.2.2 非IgE介导的食物过敏一般进食后出现反应相对晚，多为胃

10、肠道症状。常见的有食物蛋白诱发的小肠结肠炎综合征(foodprotein-inducedenteroco1itissyndrome,FPIES食物蛋白诱发的过敏性直肠炎(foodprotein-induceda11ergicproctoco1itis,FPIP)等。发病机制不完全明确，非工型变态反应2.2.3 混合介导的食物过敏兼有以上2种类型食物过敏的发病机制，常见有特应性皮炎、嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性胃肠炎等3推荐意见本指南制订组通过阅读大量文献，包括相关国际组织、各国的食物过敏指南、食物过敏研究等，发现儿童食物过敏的临床研究由于伦理问题、实际操作困难、依从性问题、地域饮食习惯等诸多因

11、素，导致研究的局限性,结论的证据等级偏低。指南专家组基于国际指南、现有最佳证据和临床经验，针对儿童食物过敏16个焦点问题给出了强推荐意见，见表4,并制订了食物过敏诊断流程图3.1 食物过敏的诊断3.1.1 SPT是否可以诊断食物过敏？推荐意见：SPT在诊断IgE介导的食物过敏上有一定价值，但SPT阳性不能单独作为确诊食物过敏的指标，需要与明确的食物过敏病史相结合进行分析判断（1DX推荐依据：一项基于OFC评价SPT对于牛奶过敏诊断的研究发现，SPT不能用于确诊儿童牛奶蛋白过敏20。国外指南指出，SPT是确认IgE介导的特异性过敏原致敏的有效和有用、简便、便宜的工具，临床应根据病史选择有针对性的

12、过敏原进行检查21。欧洲过敏和临床免疫学学会（EAAQ）指南指出，SPT可用于任何年龄的患儿，尽管婴儿和老年人的反应性可能较低，检查方法的选择应以详细的临床病史为指导22oSPT风团直径与临床过敏的可能性相关，但必须根据临床病史进行。欧洲儿科胃肠病学、肝脏病学和营养学会（ESPGHAN）的牛奶过敏指南指出，SPT反应的直径越大,食物过敏发生反应的可能性越大,过敏持续时间越长23。总之，多个国际指南认为SPT在诊断IgE介导的食物过敏上是有价值的，但阳性不等于过敏，需要与可靠的临床病史相结合。英国牛奶过敏指南指出，SPT的操作只有具备选择、执行和解释测试能力的医疗专业人员才能进行操作,且只能在有

13、处理过敏反应设施的地方进行2403.1.2总IgE和过敏原S1gE是否可以诊断食物过敏？推荐意见：总IgE不能作为诊断食物过敏的指标。S1gE在诊断IgE介导的食物过敏上有明确的价值，阳性不能单独作为确诊食物过敏的指标，需要与明确的食物过敏病史相结合进行分析判断（1DX推荐依据：总IgE增高不能预测与症状相关的食物过敏，因此应根据病史进行S1gE测试。为避免发现与临床症状无关的致敏食物过敏原，应结合患儿的临床表现、年龄、地理位置和种族饮食习惯进行相关的食物和空气气传过敏原检测250SIgE水平越高，发生过敏的可能性越大260有研究显示，儿童牛奶蛋白过敏诊断不能仅依据血清S1gE20o食物过敏误

14、诊最常见的原因之一是没有意识到阳性测试结果不等同于过敏，并且不结合病史、无差别的广泛筛查会增加诊断的难度，判断更复杂。因此食物过敏检测项目的选择应基于临床病史和流行病学数据，无差别的广泛筛查对食物过敏的诊断没有太大价值22。由于技术上的限制，历史上过敏原S1gE的最低检测限一直为0.35k11a/1,临床上也将0.35ka1作为截断值。随着技术的发展，S1gE检测的最低定量检测限（1oQ）降至0.1ka1o美国临床和实验室标准协会（C1S1）推荐，所有实验室应该将IgE检测方法的最低检测限定为截断值27。目前SIgE的检测方法很多，应用荧光免疫法的ImmUnOCAP系统因其高灵敏度和特异度，被

15、EAACI和世界过敏组织（WAO）分别认为是体外过敏原检测的“金标准”和参考标准28。目前的研究和几乎所有的国内外指南均认为总IgE不能作为诊断食物过敏的指标。S1gE在诊断IgE介导的食物过敏上有明确的价值，但是阳性不能单独作为确诊食物过敏的指标,需要与明确的食物过敏病史相结合进行分析判断。值得注意的是，相同的S1gE水平在对不同的年龄的儿童有不同的发病风险预测值29o对于低龄儿童,S1gE低值（0.100.35ka1）同样有一定的临床意义30o1.1.3 特异性IgG和特异性IgG4检测是否可以诊断食物过敏？推荐意见：目前的证据不支持特异性IgG和特异性IgG4检测作为食物过敏的诊断依据（

16、1DX推荐依据：有研究对年幼儿童、青少年及成人进行的IgG酶联免疫吸附试验（E1ISA）和IgG4放射性过敏吸附试验（RAST）显示，样本中均发现了针对不同食物的IgG和IgG4的阳性结果，且与IgE检测试验阳性结果并不一致；在所有受试者中，摄入IgG4阳性结果的食物后没有相应的临床症状，故食物的IgG4检测呈阳性并不表明存在食物过敏，但可能反映机体长期暴露于该食物成分31。缺乏有力证据支持IgG和IgG4可诱导嗜碱性粒细胞释放组胺32,也缺乏关于IgG和IgG4检测对食物过敏诊断价值的对照研究，故目前尚未获得食物特异性IgG和IgG4在食物过敏中起效应作用的确凿依据。如基于食物特异性IgG和IgG4结果进彳亍欠食干预,将会导致大规模的过度饮食限制