中国脑性瘫痪康复指南：康复护理（完整版）.docx

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1、中国脑性瘫痪康复指南：康复护理（完整版）摘要本章依据近年来国内外循证医学研究结果及临床实践经验，对脑性瘫痪儿童的口咽部护理、排泄问题护理、日常生活活动能力护理、日常姿势管理护理、营养问题护理、疼痛问题护理、院内感染和家庭感染的预防与护理等,提出了相关循证证据及推荐意见,为儿童康复工作者科学规范地开展脑性瘫痪的康复护理和管理提供重要指导。关键词脑性瘫痪；康复护理；循证医学；管理康复护理是脑性瘫痪（简称脑瘫）综合康复中必不可少的干预措施。近年来随着儿童康复理念的发展，脑瘫的康复护理也越来越受到重视。不断丰富的循证医学依据和临床实践经验，促进各项护理和管理干预向着科学化、规范化的道路健康发展。康复护

2、理的介入,对于更好地改善脑瘫儿童运动功能和身心发育、预防继发性损害或共患病的发生、提高生活质量具有重要意义。1、口咽部护理1.1 流涎问题证据流涎对脑瘫儿童造成的不良后果包括面颊部皮肤刺激症状、衣服长期潮湿和异味、被社会歧视以及总体液和营养摄入减少等1（1个IV级证据由于小儿唾液呈酸性，对皮肤有刺激作用，尤其是小儿皮肤娇嫩，如流涎不止，致使其面颊、下颌等部位经常受浸泡，常会引起皮肤发红甚至糜烂2(1个IV级证据I应指导家长用温水洗净脑瘫儿童面颊、下颌等部位，用干净柔软手帕擦干流涎处并涂润肤霜；及时更换口水巾，尽量保持脑瘫儿童流涎部位干燥。指导家长不要对脑瘫儿童的面部进行随意捏揉，避免因刺激唾液

3、腺而增加流涎，同时给脑瘫儿童洗漱时，尽量使用软毛巾或纸巾，禁止对脸颊用力搓洗3(1个IV级证据脑瘫儿童的流涎主要是由于口腔运动功能障碍、吞咽功能异常和口腔括约肌功能不全而不能通过正常吞咽清除口腔内唾液所致，极少与唾液分泌过多有关2,4(1个In级证据,1个IV级证据X吞咽活动由口腔、咽、喉和食管肌肉等一系列复杂而连续的兴奋和抑制过程组成,一般分为口期、咽期和食管期3个时期5(1个IV级证据吞咽过程的协调一致受制于脑干网状结构的吞咽中枢，中枢受损就会造成流涎症状。伴流涎的脑瘫儿童吞咽活动的咽期和食管期与正常儿童无差别，但其口腔肌肉协调功能明显障碍，使吞咽过程的起始(口期)受阻6(1个In级证据伴

4、流涎和不伴流涎的脑瘫儿童下意识的吞咽频率均较正常儿童少，而且伴流涎脑瘫儿童的吞咽动作常无效和不协调，嘴唇闭合缺乏同步性4(1个In级证据)o应指导家长吮吸脑瘫儿童食指，然后让脑瘫儿童自吸，以体会吮吸感觉。指导家长用拇指和示指分别置于脑瘫儿童两侧面颊部轻压，协助吮吸动作，以训练面颊部、口轮匝肌的力量，并通过频繁提醒脑瘫儿童吞咽口水，有助于改善脑瘫儿童的流涎症状3,7(2个IV级证据每日可使用冰冻棉签蘸水刺激脑瘫儿童软腭、舌根及咽后壁，促进口腔闭合，提高下颌随意运动，使脑瘫儿童慢慢学会自我控制随意运动的能力8-9(1个级证据，1个IV级证据X此外，还可以进行口舌训练，指导脑瘫儿童每天进行张口、伸舌

5、、缩舌、缩口、摩擦牙龈、吸吮、咀嚼、吞咽等训练。指导家长控制脑瘫儿童进食速度，每餐进行摄食、咀嚼、吞咽训练10(1个IV级证据X行为干预治疗可能有助于治疗包括脑瘫在内的神经障碍儿童的流涎问题，用于治疗流涎的行为干预包括强化、激励、自我管理、消除、矫枉过正、指导和消退11(1个级证据将口轮匝肌的无创肌内效贴(kinesiotaping,KT)应用到护理中可以快速改善包括脑瘫在内的神经系统损伤儿童的口腔运动技能和流涎问题12(1个m级证据推荐(1)脑瘫儿童流涎要及时更换口水巾，尽量保持流涎部位干燥。指导家长不要对脑瘫儿童的面部进行随意或用力捏揉(推荐强度：D级工(2)指导家长进行吸吮训练以训练面颊

6、部、口轮匝肌的力量，有助于改善脑瘫儿童的流涎症状(推荐强度：D级工(3)冰冻棉签蘸水刺激和口舌训练可以作为脑瘫儿童流涎的护理措施(推荐强度：D级1(4)行为干预治疗可能有助于治疗脑瘫儿童的流涎问题(推荐强度：B级1(5)口轮匝肌的无创KT贴敷可以改善脑瘫儿童的流涎问题(推荐强度：C级11.2 牙齿问题证据由于脑瘫儿童舌运动不灵活,原始性的吸吮和吞咽模式残存，咀嚼困难，牙齿常有附着物，因此更易患牙病。刷牙和牙齿清洁对于脑瘫儿童防止各类牙病的发生十分重要口3(1个IV级证据X脑瘫儿童除了具有一般儿童患踽齿的因素外，口腔自洁能力差，家长没有帮助其做好有效的口腔护理，也是导致牙齿问题的一个重要因素14

7、(1个II级证据X预防和减少脑瘫儿童踽齿可通过以下3种方式进行：日常刷牙，使用含氟产品和有计划的牙科就诊15(1个IV级证据用含氟化物的牙膏刷牙可以为牙菌斑和致踽菌的侵蚀提供有效屏障。有计划的牙科就诊可以对脑瘫儿童当前的口腔健康状况进行专业检查，并在牙科检查异常时激励其养成口腔健康行为15(1个IV级证据1唾液会从口腔中冲走糖和剩余的食物颗粒，经常喝水、咀嚼无糖口香糖促进唾液分泌，减少食物和液体中糖类的摄入量,有助于防止脑瘫儿童牙菌斑的产生15X1个IV级证据X应定期食用富含多种维生素、矿物质和蛋白质的食物，以防止牙齿发育延迟15(1个IV级证据儿童服用的药物几乎都含有蔗糖，因此脑瘫儿童服用口

8、服药物后必须清洁牙齿16(1个IV级证据X脑瘫儿童的家庭牙科护理应从婴儿期开始，每天用软布或婴儿牙刷轻轻清洁门牙，推荐的最常用技术是水平擦洗法，其易于执行并且可以产生良好的效果17(1个IV级证据)o脑瘫儿童还要注意避免过早摄入甜食或饮料，在婴儿期摄入可能与踽齿有关的食物与未来的踽齿发生率呈正相关18(1个级证据入推荐(1)为预防和减少脑瘫儿童踽齿的发生应坚持日常刷牙，使用含氟产品和有计划的牙科就诊(推荐强度：D级I(2)经常喝水、咀嚼无糖口香糖促进唾液分泌，减少食物和液体中糖类的摄入量，有助于防止脑瘫儿童牙菌斑的产生(推荐强度：D级1(3)应定期食用富含多种维生素、矿物质和蛋白质的食物，以防

9、止牙齿发育延迟(推荐强度：D级I(4)脑瘫儿童服用口服药物后必须清洁牙齿(推荐强度：D级力(5)脑瘫儿童应避免过早摄入甜食或饮料(推荐强度：B级1.3 咀嚼吞咽证据脑瘫儿童常伴有饮食困难，婴儿期表现为吸吮困难，随着年龄增长表现为咀嚼困难，部分脑瘫儿童可伴有吞咽困难。脑瘫儿童吞咽障碍常表现为经口进食困难、不能正常吞咽、食物误入气管等，引起脑瘫儿童营养不良、反复肺部感染、吸入性肺炎等19(1个级证据I喂食时要注意脑瘫儿童的进食姿势、食物选择、进食环境选择等。要选取合适的进食体位,可独自端坐的脑瘫儿童坐在儿童坐椅上或靠于墙角坐在小凳子上，不能独坐的脑瘫儿童可以由家长抱坐，进食时保持脑瘫儿童端坐位或6

10、0。的半坐卧位，头正中略微前倾19(1个II级证据X选择进食的种类，并逐渐完成流质一半流质-软食(米糊、稀饭、面条等)固体食物(米饭、馒头、蛋糕)的过渡，先从口角缓慢注入少量温开水,观察脑瘫儿童吞咽情况再行喂食，选用扁平且柄长的汤匙喂食，从少量开始，逐渐增加达到安全的一口量，观察吞咽05h内有无咳嗽20(1个级证据脑瘫儿童吞咽障碍的治疗和护理可应用感官刺激法：用手指、棉签在口腔内外行触觉刺激；对腭、舌根及咽后壁用蘸冰水的棉棒行咽部冷刺激；用蘸有不同味道的棉棒刺激舌，行味觉刺激21-22(2个II级证据I还可采用主动呼吸循环技术，如激励式呼吸：利用肥皂泡、蜡烛、难度递增的笛子等呼吸训练工具进行训

11、练，在视觉反馈下增强脑瘫儿童的主动性23(1个级证据也可采用简单发音训练：原则上由简到繁，反复练习，坚持不懈，先从单音开始训练，如吧、喔、啦，每个音发5遍，重复510次，进而短词、短句24(1个II级证据工推荐(1)脑瘫儿童要选取合适的进食体位，进食时保持端坐位或60的半坐卧位，头正中略微前倾(推荐强度：B级1(2)根据脑瘫儿童的吞咽障碍程度选择进食的种类，并逐渐完成从流质到固体食物的过渡(推荐强度：B级入(3)对脑瘫儿童吞咽障碍的治疗和护理，可进行感官刺激、激励式呼吸训练及简单发音训练(推荐强度：B级12排泄问题护理2.1 小便排泄问题2.1.1 膀胱功能评估和护理证据痉挛型脑瘫儿童常出现功

12、能障碍性泌尿系统症状,如急迫性尿失禁、尿频和尿急25(1个In级证据1脑瘫儿童膀胱功能评估需要详细了解其有无尿失禁、失禁频率，有无尿急、漏尿，有无尿路感染征象。膀胱功能检查包括膀胱内压测量和肌电图检查26(1个级证据),尿流动力学参数有助于预测脑瘫儿童上尿路扩张的潜在危险因素27(1个级证据痉挛型脑瘫儿童最常见的尿流动力学异常是膀胱容量降低28(1个级证据)，此外膀胱过度活跃在脑瘫儿童中也很常见29(1个级证据早期、长期、合适的膀胱管理可以保护肾脏和正常的膀胱发育27(1个II级证据对于尿失禁的脑瘫儿童，父母可以通过适当减少饮水量的方法减轻日常照料的负担30(1个II级证据康复医师、康复治疗师

13、以及脑瘫儿童家长应共同参与治疗与护理，包括基本的认知功能训练、交流训练、运动功能训练、提供方便合适的盥洗用具等26(1个级证据X推荐(1)对于存在小便排泄问题的脑瘫儿童应详细询问病史、进行膀胱功能评估，康复医师、康复治疗师以及患儿家长应共同参与治疗与护理(推荐强度：B级1(2)有膀胱功能障碍的脑瘫儿童应根据情况给予膀胱内压测量、肌电图检查或尿流动力学检查(推荐凝：B级1(3)早期、长期、合适的膀胱管理可以保护脑瘫儿童肾脏和正常的膀胱发育(推荐强度：B级1(4)有尿失禁的脑瘫儿童可以通过适当减少饮水量的方法减轻父母日常照料的负担(推荐强度：B级I2.1.2 预防尿路感染证据脑瘫儿童中尿路感染发病

14、率很高,特别是那些行动不便的儿童31(1个级证据膀胱和肠道控制不良、姿势运动控制困难、认知能力低下、传达排尿需要的能力有限、便秘、行动不便和膀胱功能障碍是获得性尿路感染的可能性因素32(1个II级证据便秘导致直肠压迫膀胱，从而使膀胱排空不完全和残余尿量增加，使脑瘫儿童更易并发尿路感染31(1个级证据半数脑瘫成人的膀胱体积小、压力高，面临膀胱功能障碍(如排尿中断、尿潴留、尿犹豫)和发热性尿路感染的风险，复发性发热性尿路感染与脑瘫儿童膀胱功能障碍有关,应进一步进行泌尿科评估33(1个IV级证据X推荐(1)脑瘫儿童有效排空膀胱是预防继发尿路感染的关键(推荐强度:B级工(2)应持续监测有膀胱功能障碍的

15、脑瘫儿童，从而减少复发性发热性尿路感染(推荐强度：B级12.2 便秘证据便秘是脑瘫儿童常见的胃肠道症状之一34(1个In级证据脑瘫儿童发生便秘的主要原因为：中枢神经系统损伤导致肠神经活动异常、结肠运动功能降低；膳食纤维、液体摄入量不足；运动量过少；姿势障碍导致排便时缺少重力造成腹腔压力不足；情绪障碍、易紧张焦虑，容易受挫放弃；抗惊厥药物不良反应等34-35(1个In级证据,1个IV级证据便秘不仅会导致胃肠功能紊乱、睡眠质量降低、情绪激惹，甚至影响正常的康复进程36(1个IV级证据X研究结果表明，便秘与脑瘫儿童的痉挛程度密切相关37(1个级证据),用于治疗脑瘫痉挛状态的伸展运动37(1个级证据)和常规物理治疗38(1个级证据)可以显著改善此类脑瘫儿童的便秘症状。结缔组织手法(connectivetissuemanipu1ation,CTM)和KT也可以改善脑瘫儿童便秘和生活质量39(1个II级证据X常用于改善脑瘫儿童便秘的护理措施包括：(1)健康教育：向家长解释排便的生理过程、便秘的发生机制和害处，指导家长培养脑瘫儿童良好的生活习惯，协助其增加运动量40-43K4个II级证据(2)饮食护理：保证每日摄取足够的主食量，营养均衡，多种维生素及富含膳食纤维饮食(水果、蔬菜及粗粮)42-45(4个级证据);在脑瘫儿童