《2024 NCCN外阴癌临床实践指南（第1版）》解读.docx

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1、2024NCCN外阻癌临床实践指南（第1版）解读2023年9月22日，美国国立综合癌症网络（Nationa1ComprehensiveCancerNetworkzNCCN）更新发布了2024NCCN外阴癌临床实践指南（第1版），现对该指南进行简要解读。1 新版指南主要更新1.1 分期外阴癌不再采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期与国际妇产科联盟（FIGO）的联合分期，而是单独使用最新的FIGO2023分期。1.2 淋巴结显像技术细化了腹股沟/股区前哨淋巴结显像技术在不同原发灶部位外阴癌手术中的应用原则。2分期采用FIGO2023外阴癌分期，见表1。表1外阴癌分期（F1Go.202

2、3）FIGO分期（期）肿瘤范围1IAIBmInAInBmeNIVAIVB肿瘤局限于外阴病变2Cm.且间质浸润W1.0mmn病变2cm,或间质浸润1.0mm”任何大小的肿瘤蔓延到邻近的会阴结构（下1/3尿道,下1/3阴道和下1/3肛门）,且淋巴结阴性任何大小的肿瘤蔓延到邻近的会阴结构的上部,或存在任何数目的不固定、无溃疡形成的淋巴结转移任何大小的肿瘤蔓延到上2/3尿道、上273阴道、膀胱黏膜、直肠黏膜或区域淋巴结转移W5nun区域2）淋巴结转移5mm区域2）淋巴结转移且扩散到淋巴结包膜外任何大小的肿瘤固定于骨质,或固定的、溃疡形成的淋巴结转移,或远处转移病灶固定于骨盆,或固定的或溃疡形成的区域2

3、）淋巴结转移远处转移注：1）浸润深度是指从最深的、邻近的、发育不良的、无肿瘤的网状崎（或最近的、发育不良的网状钉）的基底膜到浸润最深的点之间的测量深度;2）区域淋巴结指腹股沟和股淋巴结3初始治疗术前需进行全面的病史采集及体格检杳，推荐的辅助检杳包括血常规、病灶活检、病理诊断、肝肾功能检查，麻醉下膀胱镜检查及直肠镜检查。影像学检查可用于判断肿瘤浸润范围和制定治疗方案，可行子宫颈人乳头瘤病毒（HPV）、细胞学检测及血清人类免疫缺陷病毒（HIV）检测。另外，建议患者戒烟及提供必要的咨询干预。对于外阴恶性黑色素瘤和黏膜型外阴阴道恶性黑色素瘤患者，建议检测相应的肿瘤体系突变基因（如BRAF,KIT）o治

4、疗前根据肿瘤具体的病理类型进行分流诊治，主要分为两大类：鳞状细胞癌（包括腺癌），皮肤型外阴恶性黑色素瘤或黏膜型外阴阴道恶性黑色素瘤。鳞状细胞癌（包括腺癌）再细分为以下3种情况：（1）早期肿瘤：即T1期和小病灶的T2期（指肿瘤4cm）o（2）局部晚期肿瘤：即大病灶的T2期（指肿瘤4cm和（或）累及尿道、阴道或肛门）和T3期（指需要切除近端尿道/膀胱/肛门才能切除外阴病灶的病变）o（3）晚期肿瘤：肿瘤转移超出盆腔，即任何期别的T,任何期别的N和超出盆腔的M1期病变。早期肿瘤以手术为主，局部晚期肿瘤手术结合放疗，晚期、转移肿瘤全身系统治疗和姑息、对症及支持治疗。外阴恶性黑色素瘤根据病变部位的不同，将

5、位于外阴前庭Hart线以外的病灶定义为皮肤型外阴恶性黑色素瘤，位于外阴前庭Hart线以内的病灶定义为黏膜型外阴阴道恶性黑色素瘤。无论是皮肤型或黏膜型外阴恶性黑色素瘤，均采用相同的AJCC分期系统，但具体诊治流程略有不同。3.1 鳞状细胞癌（包括腺癌）3.1.1 早期肿瘤（T1期和小病灶的T2期）先行病灶活检。3.1.1.1 T1a（病变浸润深度1mm）行单纯部分外阴切除术（Simp1epartia1vu1vectomy）。术后病理证实病灶浸润深度1mm,且切缘阴性者随访。术后病理病灶浸润深度1mm,需补充手术（见下文3.112）。切缘阳性见下文3.1.2。3.1.1.2 T1b（病灶浸润深度1

6、mm）或T2期病变根据病灶位置决定术式：（1）单侧病变（病灶距外阴中线2cm）,行根治性部分外阴切除术（radica1partia1vu1vectomy）+单侧腹股沟/股淋巴结评估（前哨淋巴结活检术或单侧腹股沟/股淋巴结切除术）。（2）中线部位病变（前部或后部），行根治性部分外阴切除术+双侧腹股沟/股淋巴结评估（前哨淋巴结活检术或双侧腹股沟/股淋巴结切除术），术后均根据原发灶及淋巴结的病理结果决定辅助治疗。3.1.2 早期肿瘤手术后的辅助治疗需根据原发灶及淋巴结状态而定。对于原发灶而言，初始治疗后的高危因素包括手术切缘阳性、淋巴脉管间隙浸润、切缘邻近肿瘤、肿瘤大小、浸润深度、浸润方式（跳跃性或

7、弥漫性），其中外阴手术切缘阳性是术后复发的重要预测因素。若手术切缘阴性，术后可随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗；若手术切缘阳性，可考虑再次手术切除至切缘阴性，术后随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗。外阴切缘阳性无法再次手术切除或再次手术切缘仍为阳性者，需辅助外照射放疗。对于淋巴结状态而言，分为以下3种情况：（1）淋巴结阴性（前哨淋巴结或腹股沟/股淋巴结），术后可随访观察。（2）前哨淋巴结阳性，需根据阳性淋巴结大小决定后续处理，如为单个直径2mm的前哨淋巴结转移，行外照射放疗土同期化疗；如直径超过2mm,首选先行系统性腹股沟/股淋巴结切除术，术后行外照射放疗（对于2个淋巴结阳性

8、或淋巴结囊外扩散者，选择放疗为1级证据）士同期化疗,也可直接行外照射放疗土同期化疗。（3）腹股沟/股淋巴结切除术后发现淋巴结阳性，建议外照射放疗土同期化疗（对于2个淋巴结阳性或淋巴结囊外扩散者，选择放疗为1级证据）。3.1.3 局部晚期肿瘤大病灶的T2期和T3期（指需要切除近端尿道/膀胱/肛门才能切除外阴病灶的病变）腹股沟淋巴结和外阴病灶分步处理。先做影像学检查：（1）影像学检查未发现可疑淋巴结,可直接行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗；或先行腹股沟/股淋巴结切除术，若术后病理发现淋巴结阳性，行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗。若淋巴结阴性，行外阴原发灶（土

9、选择性覆盖腹股沟股淋巴结区）的外照射放疗+同期化疗。（2）如影像学检查发现可疑淋巴结（包括局限于盆腔的M1期淋巴结转移），可选择：不做腹股沟/股淋巴结切除术，可考虑对增大的淋巴结进行细针穿刺活检，确认转移后行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗；行腹股沟/股淋巴结切除术。若术后病理淋巴结阳性，行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗。若淋巴结阴性，行外阴原发灶（土选择性覆盖腹股沟股淋巴结区）的外照射放疗+同期化疗。3.1.4 淋巴结无法切除（无论原发肿瘤期别）先行影像学检查以评估疾病扩散范围，对肿大淋巴结可考虑行细针穿刺活检，诊断明确后行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的

10、外照射放疗+同期化疗。3.1.5 采用放疗+同期化疗患者治疗后的处理（1）外阴原发灶残余肿瘤和淋巴结均临床阴性：考虑瘤床活检确认病理是否完全缓解。如果活检阴性可随访。活检阳性手术切除，切缘阴性进入随访，切缘为浸润癌可考虑再次手术（对某些中央型复发患者可考虑盆腔廓清术）、补充放疗和（或）全身治疗或最佳支持治疗。（2）外阴原发灶残余肿瘤和（或）淋巴结临床阳性：能手术者选择手术切除，切缘阴性进入随访，切缘为浸润癌可考虑再次手术（对某些中央型复发患者可考虑盆腔廓清术）、补充放疗和（或）全身治疗或最佳支持治疗。不能切除者考虑补充放疗和（或）全身治疗或最佳支持治疗。3.1.6 晚期肿瘤转移超出盆腔（任何期

11、别T,任何期别N和超出盆腔的M1期病变）可考虑局部控制或姑息性外照射放疗和（或）全身治疗，或者采用最佳支持治疗。4治疗后随访治疗后前2年每36个月随访1次，第35年每612个月随访1次，以后每年随访1次。建议行子宫颈/阴道细胞学筛查（可包括HPV检测）以早期发现下生殖道上皮内病变，接受盆腔放疗患者的细胞学结果准确性可能受影响。若症状或临床检查怀疑复发，需行影像学检查及实验室检查（血常规、血尿素氮、肌酊）o需进行健康宣教，内容包括可能的复发症状、外阴营养不良表现、定期自检、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用、治疗后可能导致的长期及晚期并发症等。临床怀疑复发，

12、需行影像学检查和考虑病理活检证实局部复发和（或）远处转移，然后按复发处理。5 复发的治疗复发分局部复发和远处转移，治疗可分为以下2种情况。5.1 局限于外阴的临床复发（淋巴结阴性）（1）无放疗史者，可选择：根治性部分或全外阴切除病灶土单侧/双侧腹股沟股淋巴结切除。若术后切缘、淋巴结影像学、病理和临床检查均阴性，可随访观察或外照射放疗；若切缘阳性，但淋巴结影像学、病理及临床检查均阴性，可再次手术切除，或外照射放疗士后装放疗土同期化疗（支持同期化疗的证据等级为2B级）；若切缘阴性，淋巴结阳性，术后行外照射放疗土同期化疗；若切缘及淋巴结均阳性，术后行外照射放疗土后装放疗土同期化疗士再次手术切除；外照

13、射放疗土后装放疗土同期化疗，治疗后病变完全缓解者定期随访。仍残留明显的外阴病灶者再次手术切除，术后定期复查。（2）有放疗史者，行根治性部分或全外阴切除术，术后定期随访。5.2 淋巴结复发或远处转移（1）孤立的腹股沟股淋巴结/盆腔淋巴结复发：临床上检查发现增大且可疑复发的淋巴结，可考虑手术切除,既往未接受外照射放疗者,术后行辅助性外照射放疗土同期化疗；既往有放疗史者，则行全身治疗和（或）对合适的病例行选择性外照射放疗或寻求最佳支持治疗。（2）多发盆腔淋巴结转移或远处转移或既往曾接受盆腔放疗：推荐全身治疗和（或）对合适的病例行选择性外照射放疗或寻求最佳支持治疗。6 病理学评估原则鳞癌的组织学分级无

14、明确标准，病理学上判断可存在主观性。外阴上皮内病变（VIN）癌变为外阴鳞癌的两条通路可分为HPV相关及非HPV相关两类。6.1 HPV相关的鳞癌HPV相关的鳞癌常发生于年轻女性，通常表现为多灶性，与经典的VIN相关，可并发下生殖道其他部位的鳞状上皮病变，免疫组化检测显示为在细胞核和细胞质中弥漫性的块样p16强阳性染色和野生型p53（异源性染色模式）。6.2非HPV相关的鳞癌非HPV相关的VIN和外阴鳞癌常见于慢性外阴炎性疾病，如硬化性苔辞。非HPV相关的鳞癌可分为与TP53突变相关和与p53野生型相关两种类型。p53异常表达的非HPV相关鳞癌常见于年长女性，为单一病灶，与分化型外阴上皮内病变（

15、dVIN）有关。免疫组化检测可表现为p53突变染色广泛的核强表达或完全表达缺失），p16染色常为阴性或斑块状局灶阳性。研究表明，p53突变的非HPV相关鳞癌在以上3种分子亚型的外阴鳞癌（HPV阳性，HPV阴性p53突变及HPV阴性p53野生型）中临床预后最差。外阴鳞癌病理上评估确定浸润灶及浸润的深度具有一定的挑战性。既往浸润深度（以mm为单位）的测量是从邻近的上皮-间质连接处，最表浅的真皮乳头至浸润最深点间的距离。最近提出了替代的测量方法，即浸润深度是指从最深的、邻近的、发育不良的、无肿瘤的网状崎（或最近的、发育不良的网状钉）的基底膜到浸润最深的点之间的测量深度。6.3 外阴鳞癌的病理学评估内

16、容6.3.1 外阴手术方式（部分/全/根治性外阴切除术）、肿瘤部位、肿瘤大小（包括最大径线和两条辅助径线）、肿瘤灶数目、组织学类型、组织学分级、浸润深度（mm,病理学家需注明其测量浸润深度的方法）、手术切缘状态、淋巴脉管间隙浸润。6.3.2 其他组织/器官受累阴道、尿道、肛门、膀胱黏膜、直肠黏膜、盆骨及其他部位。6.3.3淋巴结（如手术切除）前哨淋巴结需进行超分期以检测是否有少量转移灶；淋巴结数目，包括：5mm的淋巴结转移、5mm的淋巴结转移、孤立的肿瘤细胞团（0.2mm）o6.3.4 复发、进展或转移此类患者可行错配修复/微卫星不稳定性（MMR/MSI）、程序性死亡配体-1（PD-11）和（或）NTRK基因融合检测。6.3.