2023流感进入高发期如何诊断、治疗及预防.docx

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1、2023流感进入高发期，如何诊断、治疗及预防进入11月，昼夜温差加大，正是流感高发期。目前我国整体流感活动处于中低水平，但是呈上升趋势。专家表示，预计南方省份、北方省份会逐渐进入流感高发季节,并出现秋冬季的流感流行高峰,与既往类似，将呈季节性流行。本文对流感的临床表现、诊断和治疗与预防措施进行了总结。流行病学我国南北方地区一般均会在冬春季出现季节性流感高发流行，南方地区往往还会在夏季出现高发流行。对我国2011-2019年度乙型流感流行特征进行的分析显示，我国乙型流感的流行强度低于甲型；但在部分地区和部分年份，乙型流感的流行强度高于甲型。流感患者和无症状感染者是季节性流感的主要传染源。流感病毒

2、主要通过感染者打喷嚏和咳嗽等产生的呼吸道飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播。研究显示，流感病毒常见潜伏期为14天，多为2天，其中甲型流感中位潜伏期为1.4天(95%CI:1.31.5),乙型流感病毒中位潜伏期仅为06天(95%CI:0.50.6)0流感感染者从潜伏期末到发病的急性期均具有传染性。临床表现流感典型的临床特征为急起高热、头痛、肌痛和全身不适，体温可达3940oC,可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕等。部分病例可伴有眼结膜充血

3、、胸骨后不适以及呕吐、腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状。少见症状有咯血、复发性眼眶疼痛等。少数病例可不伴有发热症状。无并发症者病程多呈自限性，病程第34天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽和疲倦感可迁延日久。儿童的发热程度通常高于成人。患乙型流感时恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较成人多见。新生儿可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。重症流感患者病情常进展迅速，主要表现为肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征。肺炎是流感最常见的并发症，分为流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。一般在病程第24天后出现，或治疗后病情短暂好转，又重新出现发热、咳嗽、咳脓

4、痰、呼吸困难等症状，肺部有湿性啰音及肺实变体征；继发院内感染时病死率明显增加。流感可导致慢性基础疾病（如心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病、哮喘、肝肾功能异常）急性加重。与健康同龄人群相比，有慢性基础疾病的患者感染流感病毒后病情更重，死亡风险是健康人群的11.3倍。影像学改变大部分患者无影像学阳性发现。并发肺部感染者影像学上可表现为肺内斑片影、弥漫性磨玻璃影、网格影，或者表现为数毫米大小结节影及分支线状影；可局灶性分布也可表现为多叶多段渗出性病灶；病情进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变影，部分患者可伴有胸腔积液。诊断与鉴别诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检杳进

5、行流感诊断（图1）,并注意与其他疾病相鉴别（表1）。图1流感病情和诊断评估流程（注：*抗原阴性不能完全排除流感；*流感病毒分离一般不作为急诊诊断;*恢复期血清中流感病毒特异性IgG水平较急性期升高4倍，常用于回顾性分析）治疗治疗原则根据患者病情决定居家治疗或者住院治疗。患者早期及时卧床休息、多饮水、维持水盐电解质平衡；进食易于消化和富有营养的饮食；流感病毒感染重症高危人群尽早采取抗病毒治疗，降低重症风险、减少并发症和降低死亡风险、减轻症状、缩短病程、减少家庭传播风险;避免盲目或者不恰当使用抗菌药物，仅在合并细菌感染时方可使用抗菌药物；高热患者酌情使用解热止痛药物，儿童忌用阿司匹林或者含阿司匹林

6、及其他水杨酸制剂。抗病毒治疗应在基于对抗流感治疗的潜在获益与风险的评估下启动抗病毒治疗。在决定启动抗病毒治疗前，应考虑有增加抗病毒药物耐药性的风险，进行规范用药。病原学确诊的流感病例建议给予抗病毒治疗，临床诊断病例伴有重症高风险人群抗病毒治疗可以有效降低重症风险。早期应用抗病毒治疗能够缩短临床症状持续时间和降低住院率。抗流感病毒药物具有抗流感病毒活性的药物是治疗及控制流感的重要手段。根据作用机制，目前抗病毒药物主要可分为神经氨酸酶抑制剂(目前国内已上市的有奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦)、血凝素抑制剂(阿比多尔)、病毒RNA聚合酶抑制剂(玛巴洛沙韦和法维拉韦)、M2离子通道阻滞剂(金刚烷胺和金刚

7、乙胺)等。上述抗流感病毒药物的临床应用策略与方案见下表。其中，法维拉韦可用于治疗成人流感，但仅限于其他抗流感病毒药物治疗无效或效果不佳时使用。此外，由于对流感病毒普遍存在耐药性，目前不推荐金刚烷胺和金刚乙胺用于流感治疗。表2神经氨酸酶抑制剂(NAI)、血凝素抑制剂和RNA聚合抑制剂在流感临床中应用策略与方案3项i目奥司他韦扎那米韦帕拉米韦阿比多尔玛巴洛沙韦适应证所有甲型流感、乙型流感患者无奥司他韦时或肾功能不全、孕妇等特殊人群以及重症或疾病进展患者重症、无法接受吸入或口服NA1和对其他NA1疗效不佳或产生耐药的患者甲型和乙型流感患者12周岁及以上普通型甲型和乙型流感患者剂型口服制剂吸入剂静脉制

8、剂口服制剂口服制剂610小时3小时7,720.8小时10.5小时高加索受试者：79.1小时中国受试者：99.7小时代谢途径通过肝酯醐快速转化为活性形式奥司他韦埃酸酯，经肾以镀酸原型药的形式排泄约90%以原型药经肾脏排泄以原型药从肾脏清除经肝脏和小肠代谢，主要代谢酶是CYP3A4,其与细胞色素3A4抑制剂和诱导剂存在相互作用,主要以原型药从粪便排泄胃肠道、肠上皮细胞和肝脏中转化为活性代谢物巴洛沙韦，主要通过胆汁途径经粪便途径排泄治疗剂量和方法75mg次，每日2次，疗程5天，重症患者治疗剂量和疗程需加倍IOmg/次，每日2次，疗程5天，重症患者疗程可延长至10天以上300600mg,静脉滴注，每日

9、1次，疗程5天以上200mg次，每日3次，疗程为5天体重4080kg单次口服40mg体重)80kg单次口服80mg剂量调整老年人、轻度或中度肝损伤以及妊嫌女性无需调整剂量肾功能不全患者需根据肌醉清除率相应整剂肝肾功能不全以及妊娠女性无需调整使用剂量肌解清除率为1030m1/min时需相应调整剂量严重肾功能不全者慎用或遵医唯轻中度肝损伤(Chiki-PUghA-B级)及肾损伤(肌醉清除率50m1/min),无需调整剂量；重度肝肾损伤者以及妊娠及哺乳期用药尚无数据不良反应恶心、呕吐、头痛，部分患者可能会出现精神障碍并发症可能会诱发支气管痉挛支气管炎、咳嗽、眩晕、头痛、失眠、疲劳等恶心、腹泻、头晕和

10、血清转氨酶升高不良事件：腹泻(3%)、恶心(2%)、支气管炎(3%)、鼻奚炎(2%)、头痛(1%)禁忌证对奥司他韦过敏或药物的任何成分过敏对扎那米韦或乳糖过敏对帕拉米韦及其同类药物过敏对阿比多尔过敏对玛巴洛沙韦或任何辅料过敏注意事项可能会有突发呼吸困难加重对于机械通气患者，经胃管给药后可被充分吸收老年患者可能无法平稳吸入特殊患者应用时应注意监测心电指标孕妇及哺乳期妇女、严重胃功能不全者、有窦房结病变或不全的患者慎用上市后用药有超敏反应患者报道中医药治疗中医学认为，流感属外感类疾病，其发热为外感发热，以六经辨证或卫气营血辨证治疗。中医治疗流感分轻症、重症和恢复期辨证治疗。中医药可以单独使用，也可

11、配合西药联合使用。对症治疗高热患者可给予物理降温，酌情使用解热止痛药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。咳嗽明显者给予止咳药物，咳痰明显者给予化痰祛痰药物。出现并发症者积极治疗并发症，合并基础疾病者同时治疗基础疾病。重症治疗重症流感患者的治疗原则：尽早予以抗流感病毒、抗休克治疗、加强器官功能支持、纠正低氧血症及加强肠内外营养支持等综合措施。器官功能支持是决定重症及危重症流感患者转归的重要因素。器官功能支持治疗包括呼吸支持、连续肾脏替代治疗、早期胃肠道营养支持及体外膜肺氧合（ECMO）等。预防措施A疫苗接种流感疫苗安全、有效。建议所有6月龄且无接种禁忌的人群都应接种流感疫苗。结合流感疫情形势和多病共防

12、的防控策略，尽可能降低流感的危害，优先推荐以下重点和高风险人群及时接种：医务人员60岁及以上的老年人罹患一种或多种慢性病者养老机构、长期护理机构、福利院等人群聚集场所脆弱人群及员工孕妇659月龄的儿童6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员衽往未接种过流感疫苗重点场所人群（托幼机构、中小学校、监管场所等是容易发生流感等呼吸道传染病暴发疫情的重点场所）既往接种过流感疫苗图2各年龄组流感疫苗接种剂次图示A抗病毒药物预防抗病毒药物不能代替流感疫苗在预防流感中的作用，仅是未接种流感疫苗或接种流感疫苗后尚未获得免疫能力的重症高危人群暴露后的紧急临时预防措施。流感流行季节，以下人群暴露后可考虑使用奥司他韦或玛巴

13、洛沙韦预防流感：未接种或接种流感疫苗后未获得稳定免疫力（接种后2周内）的重症高危人群以及与重症高危人群有密切接触的卫生保健人员或医护人员；接种疫苗后难以获得有效免疫力的严重免疫缺陷人群；对于极高危人群（例如器官移植患者），可考虑在流感暴发季节使用奥司他韦进行暴露前预防，研究表明连续用药6周安全有效。A一般预防措施勤洗手、佩戴口罩、开窗通风，锻炼增加体质提高机体免疫力。参考资料：1 .中国疾病预防控制中心.中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）2 .王蜀强,曾俊,万朝敏等.四川省流行性感冒中西医结合诊疗专家共识（2023版）J实用医院临床杂志,2023,20（02）2-I13 .吕菁君,赵光举,赵宏宇等.成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2023版）J中国急救医学,2023,42（12）:1013-1026.4 .流感进入高发期！如何有效防治？央视新闻.