2023年２型糖尿病合并心血管疾病的诊断和治疗标准.docx

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1、2023年2型糖尿病合并心血管疾病的诊断和治疗标准本文规范了2型糖尿病合并心血管疾病患者，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病和心力衰竭患者的诊疗行为，以期提高我国2型糖尿病合并心血管疾病的整体诊治水平进而改善2型糖尿病心血管疾病的转归和结局。糖尿病诊断标准典型糖尿病症状加上以下任一结果可诊断糖尿病。随机静脉血糖11.1mmo1/1空腹血糖7.0mmo1/1口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖11.1mmo1/1如无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构，可以将HbA1C6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。心血管疾病的筛查糖尿病确诊后，需每年评估心血管疾病的

2、风险因素，包括心血管疾病病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖（特别是腹型肥胖）、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）等。心血管疾病诊断筛查项目以下患者考虑筛查冠心病：非典型性心脏症状（如无法解释的呼吸困难、胸部不适）；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常，如病理性Q波、ST段压低或抬高、病理性T波倒置等。 躁的旨数（ABI） 静息或运动负荷心电图 颈动脉和（或）下肢动脉超声 经胸超声心动图 冠状动脉CT血管造影 冠状动脉造影（CAG）心血管疾病危险因素控制生活方式干预包括健康

3、教育、合理膳食、限制钠盐、维持理想体重、不吸烟、不饮酒或少饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡等。降压治疗首次就诊时及随访过程中应常规在诊室测量血压，如已确诊高血压建议患者进行家庭血压测量和必要时24h动态血压监测降压目标娜目标130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)降压方案A血压水平如果超过120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高1的妙A血压140/90mmHg者可考虑开始降压药物治疗A血压160IOOmmHg或者高于目标值20/10mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗月案降压药物A五类常用降压药物分别为ACEI、ARBs钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性受

4、体阻滞剂，均可用于糖尿病患者A在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂）在有终末器官损害，如蛋白尿和左室肥厚证据的患者中，支持使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（包括ACE1ARBsARN1）;但不建议ACEI和ARB的联合使用。调脂治疗血脂监测A每年至少应检S1次It1脂（包括总胆固醇、TG.1D1-C.HD1-C）A接受调脂药物治疗46周后复查,了解患者对降脂药的疗效和不良反应，根据需要每312个月重复1次调脂目标A首要干预靶点1D1-C目标值为1.4mmo1/1A极高危患者的1D1-C目标1.8mmo1/1A高危患者的1D1-C目标值为2.6

5、mmo1/1调脂药物A起始宜应用中等强度他汀类，若1D1-C水平不能达标，与其他调脂药物联合贩（如布）A针对极高危患者若他汀类联合依折麦布46周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素KeXin9型抑制剂（PCSK9i）A经他汀类治疗后，如非HD1-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础口用贝特类、高纯度鱼油制剂A对于严重高TG血症患者,即空腹TG5.7mmo1/1（500mg/d1）,应首先考虑使用主要降低TG和V1D1-C的药物（如贝特类和高纯度鱼油制剂）抗血小板治疗（1）阿司匹林应用指征：糖尿病合并ASCVD患者需应用阿司匹林（75-150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。糖

6、尿病合并ASCVD高危患者通常需应用阿司匹林（75150mg/d）作为一级预防。适应证包括：年龄50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。出血高危险因素包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病，既往有重要脏器出血史、低体重、年龄70岁、血小板减少、凝血功能障碍、CKDs同时使用增加出血风险的药物（如非苗体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等）。（2）P2Y12受体拮抗剂应用指征：急性冠脉综合征患者需应用阿司匹林联用1种P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或氯毗格雷,替格瑞洛优先），即双联抗血小

7、板治疗至少1年。慢性冠脉综合征患者，如果合并高血栓风险（如合并糖尿病、外周血管病变、心肌梗死史）且低出血风险，可考虑延长双联抗血小板治疗疗程。血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术后的患者，推荐双联抗血小板治疗一定疗程。阿司匹林过敏或不耐受的ASCVD患者，可单独使用氯叱格雷（75mg/d）作为二级预防。血糖管理血糖管理目标对于大多数成人糖尿病患者，推荐HbAIC控制目标7.0%。对于糖尿病病程较长、已有ASCVD病史或ASCVD极高危的2型糖尿病患者,推荐HbAIC控制目标为8.0%o老年糖尿病、低血糖风险较高、合并慢性肾脏疾病或并存其他严重疾病的糖尿病患者，需对健康状况进行综

8、合评估，确定个体化血糖控制目标和治疗策略。降糖药物降糖药物以二甲双服作为一线治疗。不建议在急性及失代偿性心力衰竭患者中使用。无论HbAIC水平是否达标，合并ASCVD或ASCVD高风险，以及心力衰竭，建议在二甲双服等标准治疗的基础上联合使用有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的G1P-1RA或SG1T2i药物。伴心力衰竭者优选SG1T2io如HbAIC不达标，可在上述治疗基础上加用一种其他类别的药物，如胰岛素促泌剂、-糖甘酶抑制剂、DPP-4i,嘎嗖烷二酮（TZD）类药物,或者基础胰岛素类注射药物；如HbAIC仍不达标,考虑胰岛素多次注射，包括基础胰岛素联合餐时胰岛素、或使用预混胰岛素等。尽量选择

9、不易导致低血糖的药物，如二甲双服、-糖甘酶抑制剂、DPP-4isSG1T2i和G1P-IRA等。冠心病治疗冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。通常认为管腔直径狭窄50%以上诊断冠心病，需要接受二级预防药物治疗。管腔直径狭窄70%以上可能会严重影响心肌血供，需要评估是否需要接受血运重建治疗（包括经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术）。药物治疗包括受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、硝酸盐和抗缺血药物等。劳力性心绞痛、心肌梗死患者首选受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）作为一线用药。单纯或合并痉挛性心绞痛患者以钙通道阻滞剂为一线药物。所有急性或慢性冠脉综合征患者选用ACEI/

10、ARB药物以预防主要心血管事件、心衰以及左室收缩功能障碍。心肌梗死后左室收缩功能障碍或心衰患者推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂。各种类型心绞痛患者选用硝酸酯类作为一线药物以缓解心绞痛症状，并且在B受体阻滞剂禁忌或不耐受时使用，或与B受体阻滞剂一起使用。冠脉血管重建治疗后或心绞痛已稳定控制者不建议长期使用。血运重建治疗对拟行血运重建治疗的冠心病患者进行风险-获益评估，推荐两种评分系统，包括评估冠脉病变解剖复杂程度的SYNTAX评分系统和评估外科干预风险的STS评分系统。冠心病血运重建的诊疗和决策推荐由心脏内科医师（介入与非介入的）、心脏外科医师和其他辅助科室医师组成的心脏团队共同参与。应用风险-获益

11、的循证医学数据评估患者潜在可能的治疗策略，给予患者充分的知情权和选择权。血运重建术后积极控制危险因素，合理膳食、控制体重、戒烟，积极进行运动、心理调整等康复，以及合理应用药物治疗作为二级预防措施。心衰治疗充分运用病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查对心衰进行诊断和评估。推荐使用纽约心脏协会（NYHA）心功能分级作为心功能评估方法。定期对心衰患者的症状及活动能力进行评估，依据评估结果制订初始治疗方案、监测指标，及时调整治疗方案。一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式，限钠（3gd）饮食等。慢性HFrEF的治疗（1）药物治疗：包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、B受体阻滞

12、剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定和洋地黄类药物等。对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，可考虑合用血管扩张药（硝酸酯与胧屈嗪治疗）以改善症状；曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等药物可通过增加心肌能量代谢进而改善患者的症状和心脏功能，提高生活质量。（2）心脏植入型电子器械治疗：心脏再同步化治疗（CRT）,用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；埋藏式心律复律除颤器（imp1antab1eICD）治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。慢性HFPEF的治疗采取综合性治疗手段以缓解症状、治疗心血管基础疾病和合并症、控制心血管疾病危险因素。慢性HFmrEF的治疗针对HFPEF和HFmrEF患者，建议进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，进而改善症状及预后。酌情使用ACEIARBsB受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等药物。