2023年美国糖尿病学会糖尿病诊疗标准:足病防治.docx
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1、2023年美国糖尿病学会糖尿病诊疗标准:足病防治摘要近期美国糖尿病学会发布了2023年糖尿病诊疗标准,该文节选了其中的足病防治章节,结合近期国内外有关文献,对糖尿病足的危险因素识别、筛查、评估、护理教育、治疗进行解读,并对更新的要点和扩充的辅助治疗内容进行介绍,旨在为糖尿病足病的防治提供临床依据和实践建议。糖尿病足溃疡和截肢是糖尿病常见的并发症和致残、死亡的原因之一,常见的致病因素包括周围神经病变、下肢动脉病变(periphera1arteria1disease,PAD)和足部畸形。及早识别高危足(有足溃疡高度风险的足)和溃疡前期病变,及时治疗足溃疡和其他下肢与足并发症,可以延缓或预防由此造成
2、的不良后果。近期美国糖尿病学会(Americandiabetesassociation,ADA)发布了2023年糖尿病诊疗标准1(以下简称诊疗标准),与2023年诊疗标准的足病防治部分相比,2023年版的内容得到扩充,推荐内容由9条增加至10条(表1),参考文献由18篇增加到33篇,治疗中的辅助治疗部分内容扩充相对较多,而对感染部分的内容进行了压缩。2023年ADA诊疗标准中对足病防治共有10条推荐意见,与2023年足病防治部分的内容比较,进行了几处修订和增加,包括:(1)修订推荐5:解决下肢动脉的初步筛查问题;(2)修订推荐6:足病高危因素包括下肢动脉病变;(3)修订推荐7:并非将所有吸烟患
3、者转诊至足部护理专家,建议转诊吸烟并有其他危险因素或症状者;(4)修订推荐9:反映了从严重神经病变到保护性感觉的丧失”的变化,这与其他建议一致;(5)增加推荐10对于慢性难愈性糖尿病足溃疡,可以给予辅助的先进的创面治疗,同时反映出局部氧疗并不相当于高压氧治疗;(6)其他:推荐1、3证据级别从B调整为A,推荐5、7证据级别从C调整为Bo为了更好地理解这些内容并应用于临床,笔者针对该诊疗标准足病部分的风险分级、筛查评估、教育以及治疗(特别是补充的推荐10的辅助治疗部分)进行解读。一、识别糖尿病足的危险因素,根据危险因素的严重程度决定筛查频度足溃疡是引起超过80%糖尿病截肢的原因,预防足溃疡、避免截
4、肢的关键是早期识别糖尿病足的危险因素。糖尿病患者中足溃疡的发病率约为8%2,因此,有针对性地进行糖尿病足危险因素筛查有利于节约医疗资源和精准防治足病。糖尿病患者发生足溃疡造成截肢风险增加的因素很多,包括血糖控制不佳、周围神经病变/下肢感觉缺失(IC)SSofprotectivesensation,1OPS)、PAD、足部畸形(拇囊炎、锤状趾、夏科神经关节病等)、足鸡眼或月并眠、溃疡史、截肢史、吸烟、视网膜病变、肾病(尤其是透析或肾移植后患者识别高危足,首先要了解详细病史、血糖控制史、吸烟史、运动耐受性、间歇性跛行/静息性下肢疼痛史以及既往溃疡/截肢史。至少每年对糖尿病患者进行1次详细的检查,以
5、评估足溃疡和截肢的危险因素。检查内容应包括:评估皮肤是否有破损、使用Iog尼龙单丝评估是否有1OPS,并采用多种评估神经功能的H具,综合判断患者是否存在周围神经病变,尤其是周围感觉的缺失,这些工具可对针刺觉、温度觉和振动觉进行检查。还要对足背和胫后动脉进行脉搏触诊,并评估足部是否有畸形,如拇囊炎、锤状趾和跖骨头突起,这些畸形会增加足底局部的压力,从而增加足溃疡风险。每次就诊时,都需要对有足病风险的患者进行评估,并将其转诊至足病医师或护理专家进行持续的预防性护理和监测。根据足部检查结果,将患者分为不同类别,并确定就诊频率3o二、评估周围神经病变、下肢血管病变和足的结构与功能1.保护性感觉的评估:
6、周围感觉神经病变是引起足溃疡最常见的原因。研究表明,78%糖尿病足溃疡的主要原因是周围神经病变。63%以上的糖尿病足溃疡患者存在三联征(即周围感觉神经病变、轻微创伤和足部畸形);37%和35%的足溃疡分别由水肿和缺血所致;30%的足溃疡与月并月氐相关4o所有糖尿病患者应至少每年接受1次全面的足部检查,对于高危人群应进行更频繁的足部检查。1oPS对糖尿病足溃疡风险评估至关重要,Iog尼龙单丝测试是确定1OPS有用的测试方法之一。Pham等5对来自3家中心的248例糖尿病患者进行研究,旨在明确筛查的糖尿病足危险因素中哪些因素与足溃疡的相关性更高。研究开始时,对所有患者进行神经病变症状评分、神经病变
7、功能评分(neuropathydisabi1ityscore,NDSX振动阈值(vibrationperceptionthresho1d,VPT)测定,并对1og尼龙单丝压力觉、关节活动度、峰值足底压力和血管状况进行评估;每6个月对患者随访1次,平均随访30个月(640个月),并记录期间所有新发生的足溃疡;评估每项检查的敏感度、特异度和阳性预测值。研究期间,73例患者(29%)95个足(19%)发生足溃疡。出现足溃疡的患者以男性居多,糖尿病病程更长,足背动脉搏动消失、关节活动度降低、NDS高和VPT高及感觉不到尼龙单丝压力觉的比例更高。NDS灵敏度最高,联合应用NDS和尼龙单丝压力觉灵敏度可达
8、到99%;单因素中足底压力特异度最高。多因素回归分析结果显示,高NDS、VPT,单丝压力觉和足底压力是足溃疡的显著相关因素。识别足溃疡风险的两项敏感测试方法是临床检查和10g尼龙单丝测试。除Iog尼龙单丝测试外,还应使用以下至少1种其他的神经功能评估方法(针刺觉、温度感知觉、踝关节反射或128Hz音叉或类似设备的振动觉)进行测试。如果患者感觉不到尼龙单丝和至少一项其他的测试异常可以证实患者存在1OPSo很少用进一步的神经测试(如神经传导速度、肌电图、神经活检或表皮内神经纤维密度活检)来诊断周围感觉神经病变。2 .PAD的评估:PAD的初步筛查应包括腿部肌肉疲劳感、间歇性跛行和体位依赖性缓解的静
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